1 LA RADIOPROTECTION EN MILIEU HOSPITALIER Emmanuelle Martin Personne Spécialisée en Radiophysique Médicale Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard Tel: ou

2 Radioprotection du personnel et du public  Justification de l’acte médical, Optimisation de l’acte médical, Limitation des doses  Personne Compétente en Radioprotection: Monsieur Aurélien TACCONI : Monsieur Jean-Michel ROUVIER : Introduction Radioprotection = Protection contre les rayonnements ionisants (Radiothérapie, Radiologie, Médecine Nucléaire) Radioprotection du patient  Justification et Optimisation de l’acte médical  Personne Spécialisée en Radiophysique Médicale (ou Radiophysicien): Madame Emmanuelle MARTIN : ou Monsieur Jean-Michel ROUVIER :

3 Introduction Les règles de la radioprotection ne s’appliquent pas de la même manière aux travailleurs, aux patients et aux personnes du public !

4 PRINCIPES GENERAUX

5 Principes généraux Les rayonnements ionisants n’ont pas d’odeur, ne sont pas visibles … : Ils sont indétectables par les sens de l’homme Il faut suivre le principe ALARA (As Low As Reasonable Acceptable) Dose Efficace (E) : Evaluation du détriment à un agent exposé aux rayonnements ionisants  Dose Efficace = Grandeur  Unité de la dose efficace = Sievert (Sv)

6 Principes généraux Effets cliniques des Rayonnements ionisants:  Mort cellulaire  Lésions de l’ADN non ou mal réparées Effets dus à la mort cellulaire :  Seuil pratique au dessous duquel ces effets ne sont pas observés  Effets déterministes  Plus la dose est au dessus du seuil, Plus l’effet est grave Effets dus aux lésions de l’ADN :  Pas de dose seuil au dessous de laquelle le risque est nul  Cancers et Effets héréditaires = Effets aléatoires  Probabilité d’apparition augmente avec la dose  Apparition 5 à 40 ans après l’irradiation

7 Principes généraux : Effets déterministes Effets se produisant de façon systématique à partir d’une certaine dose efficace:  mSv au corps entier : Mort dans un cas sur deux  mSv aux organes génitaux : Stérilité définitive  mSv au cristallin : Cataracte  Corps entier : Pas d’effet déterministe en dessous de 300 mSv Manifestation des effets :  Au moment de la mort cellulaire qui intervient quand la cellule tente de se diviser  Délai dépendant de la nature des cellules atteintes : 15 jours pour les cellules de la peau, 74 jours pour les spermatozoïdes …  Tissus à division très rapide (foetus …) : Très Radiosensibles

8 Source UNSCEAR Exposition naturelle 2,4 mSv Rayonnement tellurique 13 % Rayonnement cosmique 11 % Ingestion (alimentation) 5 % Radon (habitations) 40 % Essais atomiques + Tchernobyl 0,8 % Rejets des installations nucléaires 0,03 % Irradiation médicale 30 % Exposition artificielle 1,1 mSv Principes généraux : Origine des RI

9 Principes généraux : Production des RI à l’hôpital Production électrique :  RI = Rayons X basse énergie (radiologie), Rayons X haute énergie (radiothérapie), Electrons (radiothérapie)  Production commandée par un interrupteur : dès que l’interrupteur est déconnecté, les RI disparaissent immédiatement  Patient recevant des RI : Diffusion vers l’extérieur dans toutes les directions  Patient recevant des RI : N’est pas radioactif

10 Principes généraux : Production des RI à l’hôpital Filament Anode RX Re - Courant électrique Détecteur patientRI diffusés RI primaires

11 Principes généraux : Production des RI à l’hôpital RI d’origine radioactive :  Domaine de la médecine nucléaire  Injection d’un produit radioactif au patient  Patient recevant le produit : Patient radioactif et émettant des RI  Disparition progressive du produit radioactif : Décroissance radioactive et Elimination biologique

12 Principes généraux : Production des RI à l’hôpital Période radioactive :  Temps au bout duquel la moitié des noyaux radioactifs a disparu :6 heures pour le Technétium 99, 14 heures pour l’iode 123, 30 ans pour le Césium 137, ans pour le plutonium 239 Elimination biologique :  Les atomes radioactifs administrés sont métabolisés préférentiellement par la thyroïde pour l’iode, par les os pour le technétium  Elimination des atomes radioactifs par les urines

13 Principes généraux : 3 règles de RP élémentaires Règle 1 : Temps  Minimiser le temps de production des RI ou le temps de présence dans les zones sensibles  Exemple : Ne pas rester dans la salle quand un cliché radiologique est réalisé Règle 2 : Ecran  Utiliser des protections individuelles plombées qui absorbent les RI  Exemple : Port de tabliers plombés, de lunettes plombées et de cache-thyroïde, utilisation de paravents plombés mobiles

14 Principes généraux : 3 règles de RP élémentaires Lunettes en verre au Pb Cache-thyroïde Tabliers plombés

15 Principes généraux : 3 règles de RP élémentaires Ecran droit Ecran semi bombé Ecran bombé

16 Principes généraux : 3 règles de RP élémentaires Règle 3 : Distance  Maximiser la distance par rapport à la source de RI  Exemple : Utilisation de pinces pour manipuler les sources 1 m 0,5 m2 m Multiplier par 2 la distance à la source = Diviser par 4 la dose reçue

17 PROTECTION DU PERSONNEL CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS

18 Protection du personnel contre les RI Repose sur:  Surveillance dosimétrique des travailleurs  Conception des locaux  Définition de zones (arrêté zonage)  Respect du réglement intérieur  Gestion des déchets nucléaires  Contrôle qualité des appareils  Formation du personnel à la RP Décrets du 31 mars 2003 et du 5 novembre 2007 :  Responsabilité du chef d’établissement  Fait partie des mesures générales de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles  Assurée par le Service Compétent en RP ou la Personne Compétente en RP (sous la responsabilité de l'employeur)

19 Conception des locaux Calcul des protections autour des appareils délivrant des RI :  Calculs réalisés avec les hypothèses les plus défavorables (40h de faisceau par semaine, débit maximum, énergie maximum, champ maximum etc.)  Prise en compte des caractéristiques du faisceau primaire (type de rayonnement, énergie, débit et durée de l'émission etc.)  Prise en compte du rayonnement de fuite, du rayonnement diffusé par le patient et les accessoires (table etc.)  Prise en compte de la disposition de l'appareil dans la salle, des possibilités d'orientation du faisceau dans la salle  Prise en compte des locaux attenants  Signalisation lumineuse à l'entrée de la salle pour la mise sous tension du générateur de RI et l'émission de RI

20 Conception des locaux Cas particulier de la curiethérapie et de la médecine nucléaire :  Services à l'écart des circulations générales de l'hôpital afin de simplifier la RP des locaux et éviter un déplacement des sources ou des malades chargés (radioactifs)  Regroupement des locaux pour former un ensemble d'un seul tenant (délimitation aisée d'une zone contrôlée)  Chambres d'hospitalisation = Chambres protégées Protections supplémentaires sur les murs, planchers et sols Cabinet de toilette indépendant Médecine nucléaire : toilettes reliées à des cuves de dilution et de décrossance Protections individuelles (paravents plombés mobiles)

21 Définition de zones Arrêté Zonage:  Arrêté du 15 mai 2006 relatif aux conditions de délimitation et de signalisation des zones surveillées et contrôlées et des zones spécialement réglementées ou interdites compte tenu de l'exposition aux rayonnements ionisants, ainsi qu'aux règles d'hygiène, de sécurité et d'entretien qui y sont imposées  Sous la responsbilité du chef d'établissement avec le concours de la Personne Compétente en Radioprotection  Délimitation continue, visible et permanente permettant de distinguer les différentes zones : Trèfles de différentes couleurs  Définition de zones surveillées (trèfle bleu-gris), de zones contrôlées (vertes, jaunes, oranges et rouges)

22 Respect du réglement intérieur Apposé à l'intérieur de la Zone Contrôlée:  Y figure le nom et l'adresse du médecin du travail  Signé par la Personne Compétente en Radioprotection  Toute personne affectée en ZC est tenue de prendre connaissance du réglement  Remis par l'employeur après émargement Consignes générales:  Accès réservé aux personnels de l'unité, tout autre personne ne peut y pénétrer qu'après accord du responsable  Curiethérapie et Radiothérapie métabolique: Pas de visite aux patients en cours de traitement et Traitements en cours signalés sur les portes des chambres (voyant rouge et/ou pannonceau) Consignes spécifiques (médecine nucléaire) :  Interdiction de boire, manger et fumer en Zone Contrôlée  Respects des consignes en matière de déchets

23 Formation du personnel Décret n° du 31 mars 2003 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des rayonnements ionisants Article R Concerne:  Tout travailleur susceptible d'intervenir en zone surveillée ou en zone contrôlée Organisée par le Chef d'Etablissement et portant sur :  Risques liés à l'exposition aux rayonnements ionisants  Procédures générales de radioprotection mises en oeuvre dans l'établissement  Règles de prévention et de protection  Procédures particulières de RP touchant au poste de travail occupé  Règles de conduite à tenir en cas de situation anormale

24 Formation du personnel Information complémentaire sur :  Effets potentiellement néfastes de l'exposition aux rayonnements sur l'embryon, en particulier lors du début de grossesse et sur le foetus  Sensibilisation des femmes à la nécessité de déclarer le plus précocement possible leur état de grossesse Renouvellement périodique de la formation :  Au moins tous les 3 ans Au Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard :  Dispensée par Monsieur Aurélien TACCONI, Personne Compétente en Radioprotection  Plusieurs sessions (20-30 participants) organisées par la Formation Continue

25 SURVEILLANCE DOSIMETRIQUE DES PERSONNELS

26 Evolution du Parc Médical Français Source IRSN

27 Répartition des professionnels du secteur médical (hors secteur dentaire) Répartition des professionnels médicaux Source IRSN

28 Les différents types d'exposition du personnel 2 Types d’expositions aux Rayonnements Ionisants:  Exposition externe (radiothérapie, radiologie, médecine nucléaire)  Exposition interne (médecine nucléaire)

29 Surveillance de l'exposition externe Surveillance passive = Référence en cas d’accident ou d’incident  Films, Détecteurs thermoluminescents (thorax et extrémités)  Surveillance mensuelle pour les personnels Catégorie A et trimestrielle pour les personnels Catégorie B  Lecture en différé et envoi du récapitulatif au médecin du travail Film photographique Plus il reçoit de RI, Plus il sera noir après développement Seuil de mesure = 0,1 mSV Evaluation de la dose efficace reçue à la poitrine => le dosifilm doit être porté au niveau de la poitrine sous les protections

30 Surveillance de l'exposition externe Surveillance active = Dosimétrie opérationnelle  Décret n° du 24 décembre 1998, Arrêtés du 23 mars 1999  Dosimètres électroniques (à semi-conducteurs) individuels à lecture directe  Données recueillies à une borne et transmises à un logiciel de gestion (mission de la PCR)  Envoi des données à l’IRSN : Système d’information SISERI  Au CHBM : Mise en place du système courant 2008

31 Surveillance de l'expostion externe Zone Contrôlée:  Dosimétrie Individuelle passive et active (exposition externe) au niveau de la poitrine pendant les heures de travail  En dehors des heures de travail: Dosimètre rangé dans un tableau spécifique  Analyses radiotoxicologiques et anthropogammamétrie (exposition interne) Zone Surveillée:  Dosimétrie Individuelle passive (durée trimestrielle recommandée) au niveau de la poitrine pendant les heures de travail  En dehors des heures de travail: Dosimètre rangé dans un tableau spécifique  Analyses radiotoxicologiques et anthropogammamétrie (exposition interne)

32 Surveillance de l'exposition interne Concerne essentiellement la médecine nucléaire car manipulation de sources radioactives non scellées  Risque d’ingestion, d’inhalation, de contamination via des plaies Contrôle obligatoire par mesures radio toxicologiques (élimination par les urines)  Fréquence dépendant du service  Non efficace pour les radioéléments à demi-vie courte Contrôle possible par anthropogammamétrie (contrôle annuel)  Comptage sur le corps entier  Identification des contaminants (spectrométrie) + Quantification de la contamination (mesure de l’activité)

33 Limites d'exposition externe Dose efficace corps entier Dose équivalente mains, avant bras Dose équivalente sur tout cm² de peau Dose équivalente au cristallin Travailleurs 20 mSv /an ; 35 mSv pendant 2 ans 500 mSv 150 mSv Travailleurs (16-18 ans) 6 mSv /an 150 mSv 50 mSv Femmes enceintes Dose équivalente au fœtus <1 mSv, de la déclaration de grossesse à l’accouchement Femmes allaitant Interdiction de les affecter à un poste entraînant un risque d’exposition interne

34 Rôle de la médecine du travail Le médecin du travail établit le dossier médical spécifique comprenant :  Fiche des conditions de travail  Résultats et dates des examens  Carte individuelle de suivi médical (Arrêté du 30 décembre 2004)  Résultats de la dosimétrie passive, active et interne Le médecin du travail organise les visites médicales du personnel :  1 fois par an au minimum pour les personnels de catégorie A et B  Délivrance du certificat d'aptitude après examen médical Le dossier médical doit être conservé par l'empoyeur (ou l'IRSN) pendant 50 ans après la cessation d'activité ou jusqu'à l'âge de 75 ans

35 Rôle de la médecine du travail Informe les femmes enceintes sur les risques encourus par l'embryon en cas de dépassement des limites Toute femme enceinte est invitée à lui déclarer sa grossesse dès qu'elle en a connaissance Participe à l'élaboration de la formation du personnel à la radioprotection L'employeur doit donner aux salariés:  Le nom et l'adresse du médecin du travail  Le lieu où sont pratiqués les examens médicaux

36 Bilan de l'exposition professionnelle Bilan de l’exposition professionnelle de l’ensemble des travailleurs du milieu médical (année 2000) Source IRSN En moyenne: Doses parmi les plus faibles Mais plus fortes expositions individuelles

37 ROLE INFIRMIER DANS L'ELIMINATION DES DECHETS RADIOACTIFS

38 Gestion des déchets radioactifs Médecine Nucléaire = Principale source de déchets et effluents radioactifs en milieu hospitalier  Déchets solides, liquides et parfois gazeux  Déchets aqueux ou organiques  Déchets putrescibles, inflammables et infectieux Circulaire DGS / SD 7 D / DHOS / E 4 n° du 9 juillet 2001 relative à la gestion des effluents et des déchets d'activités de soins contaminés par des radionucléides Problème complexe (implication de nombreux acteurs au sein de l'hôpital) nécessitant la rédaction d'un plan de gestion des déchets  Registre de gestion des déchets indiquant leur nature et les radioéléments contenus dans chaque sac, l'activité à la mise en dépôt, l'activité avant élimination, la date d'élimination et le devenir final des déchets

39 4 principes fondamentaux Principe 1 : Tri et Conditionnement  Déchets triés et conditionnés le plus en amont possible, dans chaque unité de production, en tenant compte de la période radioactive des radionucléides présents  Déchets issus de radioéléments de période radioactive < 100 jours distingués des autres déchets Principe 2 : Stockage distinct  Traitement local par décroissance radioactive pour les effluents et déchets provenant de radionucléides de période < 100 jours  Prise en charge des autres déchets par ANDRA (Agence Nationale pour la gestion des Déchets RAdioactifs)

40 4 principes fondamentaux Principe 3 : Contrôle de la radioactivité  Radioactivité des effluents et déchets contrôlée avant évacuation Principe 4 : Evacuation vers des filières identifiées  Evacuation vers la filière des déchets ménagers en l'absence de risque infectieux et chimique en Sacs noirs (T<100 jours)  Si risque infectieux et chimique: Filière DASRI (Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux) en Sacs jaunes (T<100 jours)  Effluents liquides dirigés vers réseau public de collecte des eaux usées urbaines  T>100 jours: Reprise des déchets liquides et solides par ANDRA

41 Les différents types de déchets radioactifs Déchets solides:  Matériels ou matériaux coupants ou piquants (seringues, aiguilles)  Articles de soins ou objets souillés par des produits biologiques (flacons d'élution, tubes, cotons, chiffons, gants, papiers)  Résidus de repas et de linge porté ou placé en contact des personnes traitées Déchets liquides:  Forme aqueuse de produits scintillants (sources liquides non utilisées)  Solvants organiques  Récupération dans des bonbonnes particulières Effluents liquides:  Liquides rejoignant les effluents urbains (urines de patients, eau de rinçage)

42 Gestion des effluents liquides Gestion des effluents radioactifs liquides:  Radionucléides de T<100 jours stockés dans des cuves tampons (décroissance suffisante avant rejet) Différents types d'effluents radioactifs liquides:  Issus des laboratoires de préparation et de manipulation de sources non scellées: Dirigés vers 2 cuves-tampons fonctionnant alternativement en remplissage et en stockage de décroissance  Issus des sanitaires de l'unité de Médecine Nucléaire: Transitent par 1 fosse de décroissance (type fosse septique) interposée entre les sanitaires patients injectés et le collecteur de l'établissement (2 m 3 minimum pour 25 personnes / jour)  Issus des chambres protégées (radiothérapie métabolique): Dirigés vers 2 cuves- tampons (distinctes de celles du labo chaud) fonctionnant alternativement en remplissage et en stockage de décroissance

43 Elimination des effluents liquides Elimination des effluents radioactifs liquides:  Labo chaud: Radionucléides de courte période et Concentration Calculée  7 Bq/l  Sanitaires de MN: Fonctionnement en continu et Aucune valeur limite pour l'activité volumique  Sanitaires des chambres protégées: I-131 et Concentration  100 Bq/l A l'émissaire de l'établissement:  Effectuer une mesure régulière (autosurveillance): Etablissement ou organisme agréé (ex: ALGADE au CHBM)  Bilan sur 8 heures au moins 4 fois / an (cas du CHBM) ou Mesure en continu  Valeurs guides pour l'activité volumique moyenne: 1000 Bq/l pour le Tc-99m et 100 Bq/l pour l'I-131

44 Gestion des déchets radioactifs solides Gestion des déchets radioactifs solides :  Déchets produits dans service de MN et labo de recherche collectés, triés et gérés par service de MN  Déchets provenant des activités thérapeutiques conduites hors du service de MN collectés, triés et gérés dans les locaux de l'unité accueillant le patient ou rapatriés vers le service de MN  Le service de MN non tenu d'assurer le suivi des déchets produits hors de l'établissement par des patients ayant subi un examen scintigraphique. Doit fournir des conseils et informations permettant au service d'accueil de réduire les activités rejetées

45 Gestion des déchets solides dans les services de soin du CHBM En pratique, dans les services de soins du CHBM :  Application directe du premier principe de tri des déchets  Patient ayant eu un examen de médecine nucléaire remonte dans le service adéquat avec un sac poubelle de couleur bleue, une étiquette d'identification (patient et radioélément) et une notice explicative à conserver  Collecte des déchets solides dans le sac bleu selon une durée dépendant du radioélément injecté (exemple : 3 jours pour le Technétium, 3 semaines pour l'Iode)  Le sac bleu est stocké dans la chambre du patient  Quand le sac est plein, il doit être fermé et l'étiquette d'identification collée sur le sac. Le sac est sorti de la chambre et déposé au local poubelle du service de soins afin de procéder à son enlèvement (container spécifique).  Le sac est enlevé par les service de transport et déposé dans le local déchet spécifique (au sous-sol) où il sera stocké et géré par la Personne Compétente en Radioprotection.  Si le sac est plein avant la fin de la durée de collecte, il faudra utiliser un second sac.

46 Elimination des déchets solides Tous les déchets solides radioactifs issus du service de médecine nucléaire ou des services de soins sont stockés dans un local spécifique :  Les sacs sont déposés sur des étagères en fonction de l'activité contenue dans les sacs (les plus actifs sont rangés au fond du local)  Chaque dépôt de sac et enregistré dans un cahier spécial (registre)  Les déchets sont éliminés si leur activité est inférieure à 1,5 à 2 fois le bruit de fond ambiant  Les déchets à éliminer sont mis dans des sacs jaunes et suivent la filière DASRI (Déchets des Activités de Soins à Risque Infectieux) En sortie d'établissement:  Systèmes à poste fixe de contrôle de la radioactivité pour les services de Catégorie L1, réglés sur 1,5 à 2 fois le bruit de fond ambiant