prise en charge globale Centre de Médecine Gériatrique ESCARRES ET SUJET AGE prise en charge globale Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

définition "nécrose ischémique des tissus mous, provoquée par une pression prolongée contre un plan dur sous-jacent, favorisée par l'immobilisation prolongée et de nombreux autres facteurs de risque"

épidémiologie (1) 5 à 10 % en service court séjour 80 % des patients ont plus de 65 ans 2/3 des escarres se développent à l'occasion d'une hospitalisation durant les 10 premiers jours 2/3 situées aux talons ou sacrum Escarre = "révélateur"

épidémiologie (2) majorité stades 1 - 2 (# 75 %) maison de retraite: # 10 % à 6 mois fracture du col fémoral: jusqu'à 2/3 des patients ont une escarre en post op. à domicile ?? En SSR ?? En EHPAD ??

pression de fermeture capillaire: # 32 mmHg mécanismes (1) pression de fermeture capillaire: # 32 mmHg

mécanismes (2) Peau âgée: modification du collagène, de l'élastine  de la résistance au cisaillement dénutrition ++++ fragilité capillaire déshydratation carences (Vit C, Zn,...)

Physiopathologie 70 kg, décubitus dorsal talons: 30 - 50 mm Hg pression 70 kg, décubitus dorsal talons: 30 - 50 mm Hg sacrum: 40 - 70 mm Hg assis: ischions = 500 mm Hg zone à risque durée courbe de KOSIAK

Physiopathologie en cas de force OBLIQUE (cisaillement), arrêt de la circulation pour des forces 2 à 3 fois plus faibles

Facteurs de risque pression troubles neurologiques macération cisaillement (glissement dans le lit) hypoxie immobilisation troubles neurologiques infection DENUTRITION artériopathie incontinence Berlowitz - USA - 1994: 128 facteurs de risque...

classification colorielle Noir : nécrose Jaune: fibrine, détersion Rouge: désépidermisation Rose: épithélialisation

classification N.P.U.A.P. stade 1: rougeur persistante stade 2: désépidermisation, phlyctène stade 3: ulcération, ulcération exsudative stade 4: nécrose noire sèche, ou ulcérée, exsudative

érythème

désépidermisation

croûte noire

détersion

Bactériologie (1) UNE ESCARRE ... N'EST PAS... NE PEUT PAS... NE DOIT PAS ?? ...ETRE STERILE

PRISE EN CHARGE régulièrement réévalué évaluation initiale évaluation de la plaie (aspect, localisation, stade, dimensions, profondeur, exsudats, odeurs) évaluation nutritionnelle évaluation de la douleur dimension psychologique pathologies concomitantes évaluation de l'autonomie ELABORATION D'UN PLAN DE PRISE EN CHARGE régulièrement réévalué

escarres et dénutrition escarre : cause et conséquence de la dénutrition + PA invalide et dénutrie Escarre + + Déficit immunitaire

échelle de Norton En fait, aucune échelle n'a une bonne valeur prédictive. L'évaluation du risque doit être utilisée comme le complément du jugement clinique et non comme un outil isolé.

traitements PREVENTIF +++++ nutrition, hydratation décharge (attention au décubitus latéral ) changements de position, attention en "remontant" le patient dans son lit (cisaillement) pas de "massages - pétrissages" (plutôt "effleurage") 128 causes favorisantes...

Supports spécifiques

matelas mousse modulaire

Mousse à mémoire de forme

Matelas et coussins alvéolés

Support à air dynamique

positionnement "plan de positionnement" écrit délai: # 3 - 4 h ? privilégier le confort

décubitus latéral à 30°

décubitus latéral à 30°

Traitements locaux (1) Le traitement local est nécessaire mais non suffisant à la cicatrisation. La prise en charge doit être globale

Traitement local (7) toujours débuter par nettoyage (sérum j, eau du robinet), pas d'eau stérile (ne lave pas) éviter ++ antiseptiques, colorants poursuivre au moins 5 jours avant de changer la prévention continue durant le traitement local (nutrition, position ++++) sonde urinaire non indispensable avec pansements actuels

Traitement local Principe: cicatrisation en milieu humide et chaud. plaies superficielles : pansement occlusif: cicatrisation = 99 % air libre: cicatrisation = 41 % courant d’air chaud et sec: cicatrisation = 18 % Winter – Nature 1961

Familles de pansements Tulles - interfaces Hydrocolloïdes Alginates Hydrofibres Hydrogels Hydrocellulaires Pansements au charbon activé Pansements à l'argent Films "bio pansements" (acide hyaluronique, matrice collagène, etc…)

Familles de pansements Critères de choix: Importance de l'exsudat Stade de la plaie, localisation Odeurs Saignements Plaie "infectée" ? Facilité d'application (douleur ?), "confort".

Quel traitement pour quel stade ? ÉRYTHÈME: ø pression, adapter support films transparents hydrocolloïdes transparents chaud/froid, alcool, pétrissage: NON

Quel traitement pour quel stade ? DÉSÉPIDERMISATION: phlyctène: vider sans découper (si hémorragique: découper le toit) films transparents, hydrocolloïdes (antalgiques) érosion: films, hydrocolloïdes, pansements gras

Quel traitement pour quel stade ? NÉCROSE: enzymes (élase), pansements gras, humide pas d'hydrocolloïdes pour ramollir hydrogels détersion mécanique (centre ð périphérie) ramollir jusqu'à apparition sillon élimination en périphérie

Quel traitement pour quel stade ? ULCÉRATION: détersion: rincer ++, pas d'antiseptiques polysaccharides, alginates, hydrogels, hydrocolloïdes, hydrofibres si exsudat ++ si profond: mèche, pansement "éponge" bourgeonnement: cicatrisation dirigée (chaleur humide) hydrocolloïdes, pansements gras,

Evaluation de l'escarre coût ??? étude 1994, Ile de France, 109 escarres: 15h30 / semaine (para médical) 2300 FF / mois coût indirect # 100 000 FF / escarre coût humain....

escarres et soins palliatifs # 30% des patients en phase terminale (France 1993) atteinte de zones "rares": occiput, apophyses épineuses, scrotum, oreilles, ... "déplacement" des objectifs de soin: attitudes "classiques probablement discutables (mobilisation ? détersion ?)

L'avenir Facteurs de croissance (PDGF BB, surnageant de plaquettes, …) substituts dermiques IL4 bio-pansements (acide hyaluronique - existe pour ulcères- etc...)

Les 10 commandements... 1- LA PREVENTION DE L’ESCARRE TOUJOURS TU PRECHERAS 2- L'EFFLEURAGE LEGER TU APPLIQUERAS 3- L’ESCARRE DES SON DEBUT TU DEPISTERAS 4- LE MALADE AMAIGRI TU RENUTRIRAS 5- LA DESHYDRATATION TU CORRIGERAS 6- LE MALADE SOUVENT TU POSITIONNERAS 7- AUCUN ANTISEPTIQUE TU N’APPLIQUERAS 8- LA DOULEUR DE L’ESCARRE TU SOULAGERAS 9- AUCUN PRELEVEMENT TU N’EFFECTUERAS 10- TOUS LES MALADES A RISQUE TU IDENTIFIERAS