Vers l’éradication de la poliomyélite? Pierre SALIOU Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer Visioconférence Orsay 03/04/2013

La poliomyélite antérieure aiguë

Généralités Maladie infectieuse contagieuse endémo- sporadique, parfois épidémique Due à des entérovirus neurotrope : PicoRNA virus 18-30 nm = virus non enveloppés => très résistants dans le milieu extérieur Inactivés par chaleur, chlore (concentration supérieure au tolérable dans les eaux de boisson), formaldéhyde, UV 3 types : Polio1, 2 et 3 Cultivables sur milieux cellulaires Homme = seul réservoir de virus

Maladie infra clinique Paralysies flasques <1% Incubation 7-14 jours (2-35 jours) Histoire naturelle Maladie infra clinique 90-95% Maladie mineure 4-8% Guérison Guérison Méningite 1% Neurotropisme : Destruction Neurones Corne antérieure moelle Séquelles motrices Amyotrophie précoce Paralysies flasques <1% Létalité formes paralytiques : enfants 2-5% adultes 15-30% Décès

Transmission Maladie du péril fécal Transmission inter-humaine féco-orale : Selles (homme) Ingestion Fourniture en eau Mauvaise évacuation eaux usées Mains sales Mouches Nourriture Transmission orale-orale possible

Des victimes célèbres ! Frida Kahlo (1907-1954) Peintre mexicaine Poliomyélite à l’âge de 6 ans Franklin D. Roosevelt (1882-1945) Président des Etats-Unis de 1932 à 1945 Poliomyélite à l’âge de 39 ans !!

Avant les vaccins: problème majeur dans les pays du Nord Poliomyélite: rançon du progrès de l’hygiène Un vaccin était indispensable Après la mise au point des cultures cellulaires par ENDERS en 1948, vaccin contre la polio: premier vaccin viral développé

Le vaccin inactivé de Jonas Salk Essais d’innocuité d’un vaccin inactivé par le formaldéhyde en 1953 aux États Unis “Essai d’efficacité à partir d’avril 1954 : enfants de 6 à 9 ans 440 000 vaccinés 210 000 placebo Vaccin déclaré efficace le 12 avril 1955

des enfants et des adultes Vaccinations de masse des enfants et des adultes

Le VPI actuel: vaccin “renforcé” Préparé à partir des 3 types de poliovirus Cultivés sur lignée cellulaire continue Véro Inactivés par le formol Composition pour une dose de 0,5 ml : 40 unités de D antigène pour le type 1 8 unités pour le type 2 32 pour le type 3 0,5 ml / 3 fois / 1 mois intervalle en IM Conservation +2°C à +8°C Vaccins combinés+++: 6 valences

Le vaccin atténué de Albert Sabin Poliovirus atténués par passages sur cerveau de sourisseau à partir de 1948 (Koprowski): vaccin oral Vaccin Sabin trivalent disponible en 1957 Plus de 90 millions de vaccinations en Union soviétique en 1959-1960 = Plus fragile que le VPI = Mutations reverses possibles

Impact des vaccinations antipoliomyélitiques aux Etats-Unis de 1955 à 1995

Impact des vaccinations antipoliomyélitiques en France de 1951 à 2004

La polio dans les pays en développement Jusqu’à la la fin des années 1970: couverture vaccinale quasi nulle Circulation intense des virus polio Immunisation occulte dès le plus jeune âge de la majorité des enfants Cependant, nombreuses formes paralytiques: véritable fléau +++

Le Programme élargi de vaccination

NAISSANCE DU PEV Éradication de la variole : preuve, même pour les plus septiques, qu’il était possible de vacciner toute la planète Conférence d’Alma-Ata (1974) : «élargir» la vaccination contre la variole à 6 maladies meurtrières pendant la petite enfance bénéficiant d’un vaccin efficace (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite et rougeole) Mise en place progressive des structures et du programme

ÉLÉMENTS DE CHOIX VPI / VPO Stimule la réponse IgG dans le sang Stimule la réponse IgA dans l’intestin Durée de l’immunité Coût Voie d’administration Equipe qualifiée nécessaire Possible transmission communautaire Possible mutation vers neurovirulence  Poliomyélite paralytique associée au vaccin (PPAV) Contre-indiqué en cas d’immunodépression ou de grossesse Oui Non Moyenne Elevé Injection Longue Faible Orale VPO = Vaccin de l’éradication

Administration du VPO . Enfant couché sur le dos Maintenu fermement par sa mère Ouvrir la bouche de l’enfant : en pinçant doucement les joues Déposer 2 gouttes sur la langue à l’aide du flacon doseur S’assurer que l’enfant avale le vaccin S’il recrache, revacciner

Calendrier standard dans les PED Enfants avant un an Vaccins Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois BCG X   Vaccin Polio Oral (VPO) DTCoq Hépatite B X   H influenzae b Fièvre jaune (si risque) Rougeole Le VPO se multiplie dans le tissu lymphoïde de l’intestin

Vaccination universelle des enfants Décennie 80 :objectif Vaccination universelle des enfants Jim Grant Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992

L’INITIATIVE D’ÉRADICATION DE LA POLIOMYÉLITE Lancée lors de l’AMS de 1988 : objectif d’éradication en 2000 Maladie sans réservoir animal bénéficiant de vaccins efficaces Mais, transmission directe et indirecte et nombreuses formes inapparentes (1 forme paralytique pour 200 cas d’infections) => Le pari de l’éradication par la vaccination, sûrement plus difficile que pour la variole, fut cependant pris

Initiative mondiale d’éradication de la poliomyélite (IMEP)

1988 35 000 cas notifiés 155 pays endémiques (350 000 estimés) Pays non endémiques

VPO = Vaccin de l’éradication ! Peu coûteux, facile à administrer, vaccinant l’entourage !

Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite Immunisation des nourrissons avec 4 doses de VPO Journées Nationales et Locales de Vaccination (JNV-JLV) 2 doses supplémentaires de VPO tous les enfants < 5 ans quel que soit l’immunisation antérieure 2 tournées de JNV-JLV par an pendant 3 ans consécutifs Surveillance au laboratoire de tous les cas de PFA paralysie aiguë, d’un ou plusieurs membres avec abolition ou diminution des ROT sans autre cause apparente enfants < 15 ans = examen virologique de 2 échantillons de selles par cas Campagnes d’immunisation par « ratissage » 2 doses supplémentaires de VPO en porte-à-porte dans les régions où la transmission des poliovirus sauvages persiste

Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite

Réseau mondial de 145 laboratoires Polio accrédités pour la surveillance

12247 cas 1991 130 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques

1994 8500 cas 60 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

1997 5185 cas 42 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

2000 2971 cas 20 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

2003 784 cas 7 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

ÉTAT EN 2003 3 régions de l’OMS certifiées « polio free » Amériques : 1994 Pacifique occidental : 2001 Europe : 2002  Espoir d’éradication en 2005 Mais, après gros efforts en 2000 et 2001: manque de moyens financiers

Poussée épidémique de la poliomyélite au Nigéria à partir de 2004 Appel à suspension des vaccinations anti-polio dans l’Etat de Kano au nord du Nigéria en 2003

Diffusion dans des pays indemnes Cas importés du Nigéria dans 14 pays indemnes Réinstallation de la poliomyélite dans 6 de ces pays

2006 1997 cas 4 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

Assemblée Mondiale de la Santé : Genève Mai 2007 Adoption d’une résolution demandant « l’intensification des efforts d’éradication pour interrompre rapidement les chaînes restantes de transmission autochtone et limiter davantage la propagation internationale potentielle du virus » Mais aucune date précise n’est plus avancée pour atteindre l’objectif d’éradication Point crucial : réunir les fonds nécessaires

Couverture Polio3 et incidence poliomyélite de 1980 à 2009 dans le monde (source OMS) Nb Cas de polio Monde Couverture vaccinale (%) AMS 1988 IMEP

Survenue d’autres difficultés+++ Le monde est « inondé » par des virus vaccinaux! Problème des mutations reverses vers le virus sauvage Identification de poliovirus pathogènes dérivés du vaccin : VDPV = recombinaison du virus vaccinal avec d’autres entérovirus +++ De plus: Imunogénicité du vaccin oral laisse à désirer (concurrence avec d’autres entérovirus dans l’intestin)

Notifications de polio paralytiques associées au vaccin (PPAV) oral Régions OMS 1996 à 2010 États-Unis = 144 cas de PPAV de 1980 à 1999 !! 1996 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 09 08 10 20 30 40 50 60 70 80 AFR AMR EMR EUR SEA WPR 90 100 110 120 130 140 150 160 2010

PolioVirus Dérivés d’une souche Vaccinale (PVDV) 2 catégories importantes : PVDVc : circulants dans les pays où couverture VPO est insuffisante PVDVi : associés à un déficit immunitaire primaire Prévention des PVDV = mettre un terme à usage VPO

PVDVc dans le monde de 2000 à mars 2011 (source OMS) Facteur de risque = Faiblesse de l’immunité dans la population

Nigéria lutte contre les PVDVc en 2009 153 cas en 2009 27 cas en 2010 1 cas en mars 2011

Surveillance des PFA en 2010 Bonne surveillance  1 PFA p. 100 000 enfants  80% des prélèvements de selles de qualité Région OMS Cas PFA délarés Taux PFA (p. 100000) % spécimens de selles adéquates Cas de polio confirmés Cas polio sauvage confirmés AFR 16436 4,9 87 650 601 AMR 1919 1,1 79 EMR 11327 5,0 91 174 169 EUR 2085 1,2 86 476* SEA 60491 10,2 83 49 48 WPR 6403 1,7 89 * Épidémie de polio importée au Tadjikistan (frontière Afghanistan) +++ Cas importés dans la Fédération Russie, le Turkménistan, le Kazakhstan

Intensification des activités de vaccinations depuis 2007 dans les 4 pays endémiques Inde : • Campagnes de vaccination supplémentaires toutes les quatre semaines: plus de cas depuis 210 Nigéria : • Journées de Vaccination Plus • Concentration accrue sur les régions à « risque très élevé » • Engagement accru des responsables religieux et des écoles coraniques Pakistan et Afghanistan : • Activités de vaccination supplémentaires (AVS) coordonnées et activités de surveillance entre les deux pays • Campagnes spécifiques destinées à cibler les populations mobiles • Réalisation d’une carte des mouvement de populations • Augmenter l’engagement des chefs tribaux • Examen de la possibilité de déclarer des Jours de tranquillité Afghanistan • Dans les zones d’insécurité, implication accrue de toutes les parties, afin de permettre le passage en toute sécurité des vaccinateurs contre la polio…

Généralisation du VPI indispensable Introduction du VPI dans le PEV : Immunogénicité excellente dans schéma PEV (Cuba 2003) Immunité muqueuse non négligeable Coût abordable = Stratégie mixte dans un 1er temps : VPI dans le PEV Capacité de riposte par VPO +++

Arrêt du vaccin polio oral Confiner les virus sauvages et dérivés de VPO Préparer le confinement de la souche Sabin Renforcer la surveillance de PFA Surveiller pour détecter les PVDV Augmenter la couverture vaccinale (> 90% partout) Etablir des programmes pour la cessation de l’utilisation de VPO et la destruction des stocks de VPO trivalent

Financement de l’initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite ~ 8 milliards US$ 335 millions US$ 385 millions US$

Profils des donateurs 1988 - 2012

CONCLUSION Date de l’éradication ? Poliovirus type 2 sans doute déjà éliminé Eradication = processus de « marche en avant » qui ne s’arrêtera que lorsque les 3 poliovirus sauvages seront éliminés de la planète et que plus aucun poliovirus vaccinal ne circulera Adoption du VPI inéluctable +++