Tabac Impact sur la réserve ovarienne et la qualité du conceptus en AMP Thomas FREOUR CHU de Nantes SAMPIL 14/02/2012

INTRODUCTION 66 000 décès / an en France directement attribuables au tabac (15% de la mortalité) En France, à 11 ans, 14 % des garçons et 10 % des filles ont déjà fumé, proportions qui atteignent 66 % (G) et 71 % (F) à 16 ans.

INTRODUCTION (2) 40% des hommes et 30% des femmes en âge de procréer fument quotidiennement (BEH, 2009) La majorité des couples connaissent les effets néfastes du tabac sur la grossesse (RCIU, prématurité …) Mais peu de femmes connaissent l’impact du tabac sur la fertilité … et les hommes encore moins. Méta-analyse d’Augood incluant 12 études entre 1985 et 1997 selon des critères stricts d’inclusion, population de 30000 femmes ( 10928 F / 19179 NF). 8 études de cohorte: OR = 1,42 (IC: 1.27 – 1.58) / 16 études cas-contrôle: OR = 2.27 (1.28 - 4.02) 3

Tabac maternel pendant la grossesse (publications Novembre-Décembre 2011) Augmentation de la fragilité vasculaire (Geerts et al, Pediatrics, 2011) Risque accru d’obésité chez l’enfant (Ino et al, Int J Obes, 2011) Augmentation du % d’enfant mort né (Stillbirth group, JAMA, 2011) Éclampsie (Perni et al, Am J Hypertens, 2011) Ralentissement du développement psycho-moteur du nouveau né (Hernandez et al, Early Hum Dev, 2011) Augmentation du syndrome d’hyperactivité (Piper et al, Nicotin Tob Res, 2011) etc…

TABAGISME ET FECONDITE NATURELLE Taux d’infertilité augmenté de 60 % chez les fumeuses (DNC > 12 mois) (Augood et al, 1998, 10928 fumeuses comparées à 19179 non fumeuses) Le tabagisme passif (conjoint fumeur) est quasiment aussi néfaste que le tabagisme actif (Hull et al, 2000, 15000 grossesses) Effet-dose significatif : augmentation du délai nécessaire à concevoir avec la consommation de tabac (Surgeon General, 2004, ASRM 2008) Effets +/- réversibles à l’arrêt du tabac (British Medical Association, 2004) Les femmes fumeuses sont ménopausées 2 ans plus jeunes que les non fumeuses (Jick & Porter, Lancet, 1977) Méta-analyse d’Augood incluant 12 études entre 1985 et 1997 selon des critères stricts d’inclusion, population de 30000 femmes ( 10928 F / 19179 NF). 8 études de cohorte: OR = 1,42 (IC: 1.27 – 1.58) / 16 études cas-contrôle: OR = 2.27 (1.28 - 4.02) 5

TABAGISME ET AMP Couples infertiles fumeurs (Klonoff Cohen, HR, 2001) 2.4 fois + de risque de ne pas avoir de grossesse 3.8 fois + de risque de ne pas avoir de naissance 4.5 fois + de risque chez les fumeurs de longue durée Revue de la littérature fumeuses en AMP (Waylen et al, Hum Reprod Update, 2009): Taux de grossesse évolutive par cycle :  45% Taux de naissance vivante :  45% Taux de fausse couche : x 2.5 GEU : x 15 Toutes les études sont concordantes pour montrer en effondrement du taux de grossesse en AMP chez les femmes infertiles fumeuses

EFFETS DELETERES DU TABAGISME SUR LA FERTILITE FEMININE Altérations génétiques Diminution de la réserve ovarienne Atteinte de la qualité embryonnaire Baisse de l’implantation Ménopause précoce INFERTILITE FEMININE FCS GEU

Effets du tabagisme sur la réserve ovarienne

La réserve ovarienne - Définition - NOMBRE (et qualité) des ovocytes présents dans les follicules primordiaux du cortex ovarien à un instant donné.

Mesures de la Réserve ovarienne Estimation liée à l’âge Directe : biopsie ovarienne Imprécise sur un fragment, agressive, adhésiogène Indirectes : Biologiques : FSH, E2 : variabilité intercycle, intérêt discuté en AMP, élévation tardive AMH : faible variabilité, modifications précoces, bonne corrélation avec l’histologie, reflet de la qualité ovocytaire ? Échographiques : CFA Opérateur et matériel dépendant, intérêt pronostique confirmé, assez bonne reproductibilité

TABAGISME ET MARQUEURS DE LA RESERVE OVARIENNE (1) L’AMH Diminution de l’AMH sérique chez les fumeuses Pas de modification de la FSH ou de l’E2 Effet dose dépendant Freour et al, RBMonline, 2008

TABAGISME ET MARQUEURS DE LA RESERVE OVARIENNE (2) Le CFA Pas de modification du CFA total (2-10mm) Mais modification de la répartition des diamètres des follicules antraux avec augmentation du % de follicules de diamètre > 6mm chez les fumeuses Recrutement plus précoce ? Freour et al, Arch Gynecol, 2012

TABAGISME ET PREDICTION DE LA REPONSE OVARIENNE Augmentation du taux de mauvaise réponse à la stimulation chez les fumeuses perte de l’intérêt prédictif de l’AMH et du CFA pour la réponse ovarienne chez les fumeuses Freour et al, RBMonline, 2010

Effets du tabagisme sur la qualité embryonnaire

Effets du tabagisme sur la qualité embryonnaire Présence de dérivés du tabac dans le cytoplasme et le noyau l’embryon (Zenzes et al, 1999) Modification de la zone pellucide (Shiloh et al, 2004) Pas de modification du taux de fécondation (Zenzes et al, 1999) ni de la qualité embryonnaire selon l’analyse morphologique conventionnelle (Gruber et al, 2008)

Effets du tabagisme sur la qualité embryonnaire Modification de la cinétique de développement embryonnaire précoce (FFER 2011)

Effets du tabagisme sur la qualité embryonnaire Augmentation de la fréquence des anomalies de clivage ?

INFERTILITE MASCULINE Tabagisme actif et/ou passif chez l’homme Production de radicaux libres Troubles de l’érection Altérations de l’ADN Altérations des membranes du spermatozoïde Diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes INFERTILITE MASCULINE

Tabac et AMP Et ailleurs ? Virginia Refund Program (pas de prise en charge en Virginie) : Principe : payer le 1er cycle de FIV + cher que le prix standard mais remboursement intégral en cas de non succès après 4 cycles Exemple : 1 cycle de FIV coûte « normalement » 8 500$, dans le programme 20 000$, mais remboursement si pas de bébé au bout de 4 cycles Les fumeurs sont exclus … !!! Le risque de non succès étant trop grand !!!

Tabac : les RPC 2010 Le tabac est délétère sur la fertilité naturelle et les résultats d’AMP de façon dose-dépendante Le sevrage tabagique, chez l’homme et la femme, est recommandé avant toute AMP NB : ces RPC sont opposables…

Tabac Pour mémoire : IMSI : amélioration des TG Hatching laser : légère amélioration des TG en TEC Blastocyste : amélioration du taux d’implantation par transfert Étuves 3 gaz, Embryoscope … Arrêt du tabac : augmentation de … 100% des chances de grossesse (OR > 2)

CONCLUSION EFFETS DELETERES DU TABAGISME SUR LA FERTILITE Allongement du délai nécessaire à concevoir En AMP, diminution par 2 des chances de grossesse ! Altération de la réserve ovarienne largement prouvée Mécanismes de l’atteinte embryonnaire à explorer Importance d’une prise en charge préconceptionnelle Ne pas oublier les conséquences du tabagisme sur la grossesse, la santé et la fertilité des enfants à naître…

Merci de votre attention.