Les diabètes généralités de base Pr Serge HALIMI Chef de Service Endocrinologie Diabète Nutrition Département Urologie- Néphrologie- Endocrinologie - Diabète -Transplantation- Nutrition CHU de Grenoble France

Diagnostic du diabète Glycémie après 8 heures de jeûne > 1,26 g/l ou Glycémie > 2g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose Valeurs mesurées à deux reprises Rappel valeurs normales : Glycémie à jeun = 0,7 à 1,0 g/l Le diabète de type 2 se définit donc par une glycémie supérieure à 1,26 g/l, après 8 heures de jeûne, ou par une glycémie supérieure à 2 g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose. Ces valeurs doivent être mesurées à 2 reprises pour affirmer le diabète. Pour mémoire, les valeurs normales sont comprises entre 0,7 et 1 g/l pour la glycémie à jeun. Les valeurs diagnostiques correspondent donc à une réelle hyperglycémie. AFSSAPS. Recommandations de Bonne Pratique Février 1999 Traitement médicamenteux du diabète de type 2

Repartition type 1 type 2 et différents aspects des « type 2 »

Type 2 : l’épidémie mondiale 1985 1994 2000 2010 2030 Millions de diabétiques dans le monde

Prévalence du Type 2 D. I.D.F. en 2000 Diabetes, Atlas 2000 I.D.F. : International Diabetes Federation

Diabète de type 2 en France La prévalence augmente avec le vieillissement La prévalence du diabète est en constante augmentation : elle augmente en particulier avec l’âge. Si l’on compte environ 2 à 3 % de DNID selon les normes OMS, dans la population générale, ce chiffre s’élève à 10 à 15 % après 65 ans. La glycémie à jeun n’augmente pratiquement pas avec l’âge, tandis que l’hyperglycémie après charge en glucose augmente, elle de 0,05 à 0,10 g/l toutes les décennies après 50 ans, traduisant l’apparition avec l’âge, d’une insulino-résistance musculaire. 3 - 5 % de la population générale 10 à 15 % après 65 ans (cnamts 1998)

Epidémiologie Le diabète en France en 1998 Type 1 : 167 800 Type 2 : : - traités par médicaments 1 620 700 - traités par régime seul* 170 100 Total : 2 millions (3,35 % de la population française) + Diabètes non diagnostiqués !  augmentation de 5 % par an entre 1994 et 1999 Pour certains ce chiffre dépasserait 2.600.000 en 2000 (9%) (91%) En France, selon le rapport de la CNAM de 1998, le diabète concernerait près de 2 millions de français, soit 3,35% de la population. Le type 1 représenterait 9 % de ceux-ci, et le type 2, 91%. On estime à 170 000 les diabétiques traités par régime seul. L'augmentation du nombre de diabétiques a été de 5 % par an de 1994 à 1999 * estimation Cnamts 98 Diab.Metab.2000; 26(6): 11-24. Ecodia 99 Diab.Metab.2000; 26 : 363-9

type 1 - type 2 : quelles différences ? 1. Le patient diabétique de type 2 (cf diapo 19) type 1 - type 2 : quelles différences ? Pour un clinicien, la classification du diabète est d’abord thérapeutique et distingue le diabète de type 1 (insulino-dépendant) et le diabète de type 2 (non insulino-dépendant). Il existe, entre ces deux types, des différences cliniques : l’âge de début de la maladie est plutôt avant 30 ans pour le type 1 et plutôt après 40 ans pour le type 2 l'index de masse corporelle est un indicateur important pour l'orientation diagnostique et aussi pour la surveillance ultérieure du poids : il est en général inférieur à 25 pour le type 1 et supérieur à 27 pour le type 2. La cétonurie, présente dans le type 1, est la plupart du temps inexistante pour le type 2 La notion d'hérédité est surtout marquée dans le type 2. Mais la distinction n'est pas toujours aisée : on parle alors de type "indéterminé". * IMC (index de masse corporelle) : poids (kg) / taille2 (m) Diabetes & metabolism 1999 ; 25 (sup.2) . Recommandations ANAES

Classification étiologique du diabète Auto-immun Idiopathique Insulinorésistance Déficit insulinique Défaut génétique Endocrinopathies Iatrogène ou toxique Infections Gestationnel Autres Type 1 Type 2 La classification étiologique du diabète est beaucoup plus complexe : Le type 1 peut être d’origine auto-immune ou idiopathique. Le type 2 peut résulter d’une insulino-résistance ou d’un déficit insulinique. Il existe de nombreuses autres formes : génétiques, soit par déficit fonctionnel des cellules ß, soit par déficit de l ’action insulinique, endocrinopathies, iatrogènes ou toxiques, infectieuses, formes rares de diabète auto-immun, etc. le diabète gestationnel mérite une place à part du fait de son contexte et des modalités particulières de surveillance et de traitement. Autres types de diabètes spécifiques Bennett P.H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria. Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl.2) : 51-56

Pathogénie du Diabète de type 2 Sécretion d’insuline persiste mais avec retard et insuffisante Hyperglycémie Sans amaigrissement ni cétose Production excessive de glucose Utilisation insuffisante du glucose

Pathogénie du diabète de type 1 Carence TOTALE en Insuline Hyperglycémie Amaigrissement Cétose et coma Production maximum de glucose Le muscle ne peut plus utiliser le glucose

Pourquoi multiplicité des traitements Plusieurs anti-diabétiques-oraux Parfois associés à l’insuline Traitement anti-hypertenseur Traitement hypolipémiant Aspirine Traitement coronariens OBSERVANCE

HTA 50 à 70 % 50 à 80 % 30 à 40 % Surpoids Dyslipidémie Le diabète de type 2 et ses pathologies associées les plus fréquentes au moment du diagnostic HTA 50 à 70 % 50 à 80 % 30 à 40 % Surpoids Dyslipidémie Certaines pathologies sont volontiers associées au diabète de type 2. C’est le cas principalement de l’excès pondéral qui concerne 50 à 80 % des diabétiques, de la dyslipidémie observée dans 30 à 40 % des cas , et surtout de l’hypertension artérielle présente dans 50 à 70 % des cas. Ces pathologies font partie de celles qui définissent le syndrome d ’insulinorésistance et sont des facteurs de risque majeurs reconnus.

d’insulinorésistance Le syndrome métabolique Diabétique ou intolérant au glucose + 2 au moins des critères suivants : - Hypertension artérielle - dyslipidémie Triglycérides > 2 g/l HDL < ou = 0,35 g/l = - Obésité et / ou RTH augmenté - Micro-albuminurie Syndrome métabolique Le syndrome métabolique, ou syndrome d'insulinorésistance se définit par l ’association au diabéte de type 2 ou à l ’intolérance au glucose, d ’au moins deux des critères suivants : - HTA - dyslipidémie ( triglycérides supérieurs à 2 g/l et / ou HDL < 0,35 g/l) - obésité et/ou RTH augmenté - micro-albuminurie Autre nom : syndrome d’insulinorésistance Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) :683-689

Relations Syndrome Métabolique Diabète type 2 Environnement et génétique Insulinorésistance HTA hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme dyslipidémies À l’origine du diabète de type 2 interviennent des facteurs génétiques et environnementaux. Il en résulte 2 sortes d’anomalies : perturbation des effets de l’insuline sur certaines cibles, principalement sur le muscle et le foie : c’est l’insulinorésistance. altération de l’insulinosécrétion : hyperinsulinisme d'abord, puis hypoinsulinisme Les mêmes facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués dans la survenue de l’hypertension artérielle et de la dyslipidémie, elles-mêmes aggravées par l’insulinorésistance et le diabète et à l'origine des complications L’imbrication de ces différentes anomalies montre bien la nécessité d’une prise en charge globale multifactiorelle. Diabète Thrombose accrue complications

Les objectifs thérapeutiques Le Diabète et les pathologies associées Le diabète: Hémoglobine glyquée HbA1c N <6% - extrêmes 6 – 13% ANAES  6.5% très bon résultat traitement adapté ANAES > 6.5% et <8% discussion du traitement ANAES > 8% traitement à modifier Pression artérielle: normes + exigeantes 135/85 mmHg Lipides: objectifs variables selon le niveau de risque mais + d’exigence que pour le non diabétique

Les grandes classes d’ADO Les biguanides: metformine Les insulino-sécréteurs Les sulfamides hypoglycémiants Les glinides Les inhibiteurs des alpha-glucosidases Les thiazolidines diones: glitazones L’insuline

Mécanismes d’action des différents traitements des type 2 Captage Glucose Absorption du glucose Thiazolidinediones inhibiteurs a-glucosidase Glycémie Insuline exogène Biguanide Sécrétion Insuline Insuline PHG Sulfonylurées, meglitinides,

Le recours à l’insuline dans le diabète de type 2 Quasiment inévitable à moyen ou long terme Dû à l’épuisement progressif de la sécrétion d’insuline Ne pas retarder ni en menacer le patient Améliore remarquablement les résultas si mise en route assez tôt Peut être transitoire (chirurgie, maladie intercurrente, accident cardiaque) Peut être utilisée pour relancer les capacités sécrétoires d’insuline par le pancréas

Les grandes complications Microangiopathie: petits vaisseaux Macroangiopathie: artères Autres complications: cataracte Infections plus fréquentes: urinaires surtout Pied diabétique: qui associe ces diverses causes

font la gravité de la maladie Les complications font la gravité de la maladie - 10 % rétinopathie - 10 % néphropathie (3 à 30 %) - 10 % neuropathie (7 à 30 %) - 20 % coronaropathie Après 10 ans de diabète : Au moins une complication chez 35 % des patients On sait donc que les complications du diabète font toute la gravité de la maladie. Après dix ans dévolution du diabète, les 4 grandes complications que sont la rétinopathie, la néphropathie, les neuropathies et surtout les coronaropathies, sont présentes avec une fréquence non négligeable. 35 % des patients présentent au moins une de ces complications. Or, ces complications peuvent être retardées ou évitées par un bon contrôle des facteurs de risque et, en particulier, de la glycémie et de la pression artérielle. Elles peuvent être retardées (ou évitées) par un bon contrôle : - Glycémique - Tensionnel - Lipidique Ecodia 1998

Les complications microvasculaires Oculaires la rétinopathie et la cataracte 1ère cause de cécité dans le monde 25 % des cécités sont d’origine diabétique  intérêt du fond d’œil annuel type 2 aussi concerné et majoritairement aujourd’hui Neuropathie périphérique : troubles trophiques des MI, pied autonome : neuropathie autonome cardiaque ( ischémie silencieuse, hypo TA orthostatique) Les complications du diabète sont essentiellement des complications vasculaires, micro- ou macrovasculaires: Les complications microvasculaires  sont la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie périphérique et autonome 25 % des rétinopathies sont d'origine diabétique c'est la première cause de cécité dans le monde : d'où la nécessité d'un contrôle annuel du fond d'œil. la néphropathie est la première cause d'insuffisance rénale nécessitant dialyse. Un dialysé sur quatre est diabétique et la dialyse ne concerne pas que les diabétiques de type 1 puisque, bien que proportionnellement moins nombreux par rapport à leur nombre total, les diabétiques de type 2 représentent 50 % des diabétiques dialysés. D'où la nécessité d'un contrôle annuel de la fonction rénale. La neuropathie périphérique s'exprime par des troubles trophiques au niveau des membres inférieurs Les complications micro-vasculaires du diabète de type 2 sont donc source majeure de handicap, d ’altération de la qualité de vie de coût…et sont directement liées au niveau glycémique.

Evolution de la proportion (%) de patients entrant en dialyse pour IRT causée par glomérulonéphrite chronique (GN) ou par néphropathie diabétique (exemple du Japon). 20 à 50% des dialysés selon les pays

Les complications macrovasculaires Coronaropathies : 25 à 35 % des diabétiques de type 2 hospitalisés (quel que soit le motif) ont une cardiopathie ischémique Accidents vasculaires cérébraux : Risque d’AVC x 2 à 3 Artérite des membres inférieurs : Risque x par >10 chez homme et >15 femme + troubles trophiques = pied diabétique = 5000 amputations par an en France Les complications macrovasculaires, coronaropathie, accidents vasculaires cérébraux, artérite des membres inférieurs sont également très fréquentes. L'incidence considérable de la comorbidité diabète - pathologie cardio- vasculaire amène à poser un nouveau regard sur le couple cœur et diabète. Une étude de cohorte menée par l ’OMS a montré que parmi les patients hospitalisés, dont l ’âge moyen était de 46 ans, la prévalence des cardiopathies ischémiques est de 27 % chez les diabétiques de type 2. Les complications cardiovasculaires du DT2 sont donc dominées par la coronaropathie, qui menace le pronostic vital, et sont liées non seulement au niveau glycémique, mais aussi aux pathologies associées, principalement HTA et dyslipidémies. Le risque d'accident vasculaire cérébral est multiplié par 2 à 3. Et l'artérite des membres inférieurs présente d'autant plus de gravité qu'elle est fréquemment associée à des troubles trophiques réalisant l'entité clinique du "pied diabétique" qui se traduit en France par 5000 amputations par an.

Proportion de diabétiques dans une très large cohorte de109 243 américains cardiaques avec infarctus du myocarde Sténose IVA

Pied diabétique Sujets neuropathes ou artériopathes hyperkératose petits traumatismes infection facile mal perçues dépistage podologie semelles chaussures prévention centres spécialisés produits dangereux vendus en pharmacie

Les infections urinaires La femme diabétique est la première à risque d ’infection basse et de Pyélonéphrite femme un peu forte 50 ans et multipare souvent infection asymptomatique attention au traitement antibiotique trop bref !

La place de la bandelette urinaire Recherche de cétonurie si hyperglycémie + sévère si diabète de découverte récente et symptomatique l ’abondance de la glycosurie est peu fiable car liée au seuil rénal

L’auto-surveillance glycémique Rendre présente une maladie sans aucun symptôme avant le stade des complications avancées Observer et adapter les composantes du traitement: comprimés, exercice physique et alimentation Lutter contre les complications métaboliques aiguës: hypoglycémie et hyperglycémie

Environnement et génétique hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme Multiplicité obligatoire des traitements des Diabètes type 2: POURQUOI ? Environnement et génétique Insulinorésistance HTA hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme dyslipidémies À l’origine du diabète de type 2 interviennent des facteurs génétiques et environnementaux. Il en résulte 2 sortes d’anomalies : perturbation des effets de l’insuline sur certaines cibles, principalement sur le muscle et le foie : c’est l’insulinorésistance. altération de l’insulinosécrétion : hyperinsulinisme d'abord, puis hypoinsulinisme Les mêmes facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués dans la survenue de l’hypertension artérielle et de la dyslipidémie, elles-mêmes aggravées par l’insulinorésistance et le diabète et à l'origine des complications L’imbrication de ces différentes anomalies montre bien la nécessité d’une prise en charge globale multifactiorelle. Aspirine Diabète Rein et Cœur Thrombose accrue complications

Efficacité des traitements des patients diabétiques Exemple du traitement anti-hypertenseur Tuomilehto, dans une étude récente de 1999, a montré l'intérêt du traitement antihypertenseur chez le diabétique. Dans cette étude, un traitement par nitrendipine a permis une réduction du nombre des événements cardiovasculaires chez le diabétique significativement plus importante que chez les non-diabétiques Réduction des événements CV après traitement anti-HTA par la nitrendipine Diminution du nombre d’événements en % D’après Thomilehto J. et al. NEJM 1999 ; 340 : 677-684

Les recommandations ANAES suivi Tous les 3 à 4 mois Poids + Tension artérielle Pieds Vécu et Observance HbA1c (abandon GAJ) Et 1 fois par an Examen clinique très approfondi évolution poids TA Revoir diététique logique du traitement Examen ophtalmologique FO Mesure de la créatininémie (DFG Cockcroft) Microalbuminurie mg/j ou microgr/min (24h ou 9h nuit) Bilan lipidique CT HDL TG LDL (obj différents et variables) Examen CV + ECG (place épreuve effort) La prise en charge des dyslipidémies comprend : Un bilan de première intention appelé “ exploration d’une anomalie lipidique ” (EAL) et comprenant : cholestérol total, triglycérides et HDL cholestérol. Le LDL cholestérol ne sera mesuré que si le taux de triglycérides est supérieur à 4g/l. Dans les autres cas, il peut être calculé par la formule de FRIEDEWALD. Un suivi annuel avec EAL Une thérapeutique adaptée

Le diabète gestationnel Diabète apparu en cours de grossesse Généralement: hérédité de diabète type 2 Surpoids fréquent 5 – 10% selon les éthnies Risque de gros bébé fragile Accident en fin de grossesse Dépistage aisé, traitement bien codifié Entité sous estimée Intérêt auto-surveillance glycémique diététique et de l’insuline transitoirement

L ’aide attendue des pharmaciens d ’officine les antidiabétiques oraux: risques, modalités de prise selon repas Le matériel d ’injection diététique Autosurveillance glycémiques type 2 le rôle de sensibilisation: pied, ASG, TA, poids cétonurie Le rythme de surveillance Le carnet, les produits pour le pied les édulcorants les diététiques spéciales les associations de patients dépistage dans familles à risque grossesse et diabète etc……….. S ’IMPLIQUER c ’est ESSENTIEL