PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA MALADIE DE PARKINSON Cours du mercredi 28 janvier 2009 IFSI – 3ième année Module Neurologie AL DEBRUYNE Interne pharmacie

GENERALITES (1) Définition Epidémiologie : Prévalence Affection neurologique dégénérative touchant sélectivement les neurones dopaminergiques mésencéphaliques = Déficit en dopamine !!! Affection évolutive, invalidante et irréversible Epidémiologie : Prévalence 2‰ dans la population générale 2% au-delà de 65 ans Tableau clinique : Association Akinésie – Bradykinésie Rigidité dite « plastique » Tremblement de repos DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

GENERALITES (2) Complications Liées au ttt dopaminergique Complications motrices avec fluctuation d’efficacité du ttt se traduisant par la réapparition de symptômes parkinsoniens et l’apparition de dyskinésies (mvts anormaux involontaires) Complications psychiatriques (hallucinations, délires) Indépendantes du ttt, probablement liées au dvpt de lésions non dopaminergiques Troubles de l’équilibre Troubles de la déglutition Dysarthrie Altérations cognitives DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

PHYSIOPATHOLOGIE Dégénérescence progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale Pallidum LN Striatum DOPA Ach GABA Pallidum LN Striatum DOPA Ach GABA DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Stratégie thérapeutique : initiation ttt Information patient et entourage Symptômes non gênants Symptômes gênants L-DOPA Sujet‹60 ans Sujet › 70 ans Abstention thérapeutique Agonistes dopa Bonne tolérance Hallucinations Mauvaise tolérance Optimisation poso Pas d’hallucinations Bonne Poursuite Agoniste à dose max + L-DOPA Autre Agonistes dopa Tolérance Mauvaise DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Maladie de Parkinson : fluctuations chez un patient sous L-DOPA Fractionnement des doses Augmentation du nombre de prises en réduisant la posologie unitaire de chacune d’entre elles Dose totale quotidienne reste identique !!! ICOMT ou IMAO-B COMT et MAO-B sont des enzymes qui interviennent dans la dégradation de la L-DOPA et de la dopamine Agonistes dopaminergiques oraux Formes LP de L-dopa DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Fluctuations chez un patient sous Agoniste dopaminergique oral Optimisation de la posologie Intolérance Réponse suffisante Réponse insuffisante Fluctuations Efficacité globalement insuffisante Diminution de l’Agoniste à la dose tolérée + association de L-DOPA Asso de L-DOPA Poursuite ttt Fractionnement des doses DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

L-DOPA (1) Spécialités Mécanisme d’action PE L-DOPA + Inhibiteur de la DOPA-DECARBOXYLASE Bensérazide : MODOPAR® Carbidopa : SINEMET® Carbidopa + Entacapone : STALEVO® Mécanisme d’action Précurseur de la dopamine. Passe la BHE. Transformation au niveau cérébral L’inhibiteur évite une partie de sa dégradation périphérique Action +++ sur akinésie et rigidité PE Posologie très progressive, augmentée par paliers jusqu’à la dose min efficace administrée en prises fractionnées et en dehors des repas DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

L-DOPA (2) EI IM En début de ttt A + ou – long terme Nausées et vomissements HypoT° orthostatique Hallucinations Délire et somnolence A + ou – long terme Fluctuations d’activité et/ou réduction de l’activité du ttt Mouvements anormaux involontaires tardifs fréquents (50% des cas après 5 ans) = dystonies de fin de dose et/ou dyskinésies de milieu de dose … réduction de la posologie … IM IMAO non sélectifs NL DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Agonistes dopaminergiques oraux (1) Spécialités Dérivés de l’ergot de seigle Pergolide CELANCE® Récepteurs D1 et D2 Lisuride DOPERGINE® Récepteurs D2 Bromocriptine PARLODEL® Action Agoniste D2 mais AT D1 !!! Non dérivés de l’ergot de seigle Ropinirole REQUIP® Récepteurs D2 et D3 Pramipexole SIFROL® Récepteurs D3 DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Agonistes dopaminergiques oraux (2) Avantages / L-DOPA T1/2 vie plasmatique + long Complications motrices moins fréquentes Inconvénients Tolérance moindre … Nausées, vomissements, hypoT°, hallucinations, délire, somnolence et accès de sommeil Dérivés de l’ergot de seigle Risque d’ischémie distale, de fibrose rétropéritonéale et de valvulopathie DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Agonistes dopaminergiques oraux (3) Indiqués en asso à la L-DOPA CELANCE ® DOPERGINE ® En monothérapie en 1ère intention ou en asso à L-DOPA PARLODEL ® REQUIP ® SIFROL ® Sd des jambes sans repos DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Agoniste dopaminergique en SC Spécialités Apomorphine APOKINON ® Indications TTT d’appoint des fluctuations sévères d’activité de la L-DOPA (phénomènes « on-off ») PE Meilleure résorption si injection SC dans la paroi abdominale Perfusion SC continue avec pompe portable De la Dompéridone doit être prescrit de manière concomitante EI Réactions locales +++ Effets dopaminergiques périphériques : nausées, vomissements, hypoT° ortho, sueurs, céphalées Troubles psychiques … diminution poso ou arrêt ttt DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Les inhibiteurs de la COMT Spécialités Entacapone COMTAN® Tolcapone TASMAR® Indications Ttt adjuvant aux ttt par L-DOPA chez les patients ayant des fluctuations motrices de fin de dose Action Prolongent de 30 à 60 mn la demi-vie d’élimination de la L-DOPA avec augmentation des périodes « on » EI Dyskinésies Sd diarrhéique PE Nécessité de diminuer les doses de L-DOPA en début de ttt IM IMAO, NL DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Les inhibiteurs de la MAO-B Spécialités Sélégiline DEPRENYL® Action Diminuent la dégradation centrale et périphérique de la L-DOPA Utilisation En monothérapie en début de maladie si symptomatologie peu gênante + L-DOPA quant fluctuations EI Sd confusionnel La voie sublinguale permet d’éviter l’EPPH d’où biodisponibilité augmentée !!! DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Les anticholinergiques Spécialités Trihexyphénidyle ARTANE ® (VO et IM) / PARKINANE ® (VO) Tropatépine LEPTICUR ® (VO et IM) Action Par antagonisme des effets muscariniques de l’Ach au niveau central (tremblements +++) et périphérique (ralentissement vidange gastrique et réduction des sécrétions gastrique, salivaire, lacrymale et sudorale) De – en – utilisés car rapport efficacité / EI défavorable EI Rétention urinaire, glaucome aigu et sd confusionnel DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Cas particuliers Sd parkinsonien induit par les NL Troubles psychotiques survenant sous ttt dopaminergique Complications psychiatriques apparaissant ss ttt … Utilisation du LEPONEX® (Clozapine) Démence associée à la maladie de Parkinson Utilisation possible du REMINYL® (Rivastigmine) DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

Conseils aux patients Importance de l’observance et du respect des horaires de prises Utilisation d’un pilulier ?!! Utilisation d’un agenda d’autoévaluation peut être conseillée pour noter les horaires de période de blocage, de dyskinésie Contacts sociaux, sorties, activité physique régulière DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON

TTT non médicamenteux Exercices physiques Orthophonie : lorsque dysarthrie parkinsonienne Soutien psychologique TTT chirurgical Application d’1 stimulation électrique continue dans les noyaux subthalamiques grâce à des électrodes implantées par chirurgie Formes dopaminergiques pures insuffisamment contrôlées par ttt médicamenteux CI si altération cognitive et troubles de l’équilibre Peu de patients concernés … DEBRUYNE AL – Maladie de PARKINSON