LA DOULEUR DE L’ENFANT Dr LE GOFF Celinelegoff@ch-douai.fr

INTRODUCTION (1) Selon l’O.M.S.: « …une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. » Douleur aigüe: « …sensation vive et cuisante, qui s’inscrit dans un tableau clinique d’évolution rapide.»

INTRODUCTION (2) Douleur inutile: rappel de la maladie Exposition répétée ou intense à la douleur => hyperalgésie ou état de « douleur-stress » Obligations éthiques et légales de soulager cette douleur

Législation Article L.1110-5 du Code de la santé publique : « ...Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée... » Plan de lutte contre la douleur 2006-2010

Spécificités pédiatriques Définition mal adaptée à ceux qui n’ont pas accès au langage Dès 26 SA, la douleur peut-être ressentie Conséquences néfastes sur l’enfant Pas d’arguments permettant de penser que la douleur puisse être profitable Charte de l’enfant hospitalisé

Rôle infirmier Décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier intègre dans la définition des soins infirmiers (Article 2 du décret) : la prévention, l’évaluation : acte de soin relevant de l’initiative et de la compétence de l’infirmier, le soulagement de la douleur: l’infirmier est habilité à mettre en route et à adapter un traitement antalgique dans le cadre de protocoles pré-établis, écrits, datés et signés par un médecin.

Rôle de l’auxiliaire de puériculture Doit: être capable d’identifier et mesurer la douleur Connaître les moyens non médicamenteux de lutte contre la douleur Installer l’enfant en tenant compte de sa douleur

NOTION DE PHYSIOPATHOLGIE (1) Récepteurs: A(-Alpha,-Béta,-delta), C Libération de nombreuses substances chimiques Niveau spinal: corne postérieure, voies ascendantes Faisceau spino-thalamique: composante spatio temporelle et cognitive de la douleur (thalamus lat.); réactions motrices et émotionnelles liées à la douleur (thalamus médian) Faisceau spino-réticulo-mésencéphalique, spino-ponto-amygdalienne

DOULEURS Nociceptive (stimulation récepteur) Neuropathique (lésion nerveuse ou centrale) Médiée par le sympathique (ex:algodystrophie) Iatrogène (ex: INF) Psychogène: ne pas les négliger

RECONNAITRE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT Difficulté de l’identification et de l’évaluation de la douleur chez l’enfant= obstacle à sa prise en charge Outils d’évaluation nécessaires pour: Confirmer l’existence d’une douleur, son type Apprécier son intensité Déterminer les moyens antalgiques nécessaires Évaluer l’efficacité du traitement institué Adapter ce traitement

Évaluation Expérience plurifactorielle Chaque soignant possède sa « culture » de la douleur Lors de l’évaluation, inscription dans notre histoire présente Eliminer au maximum la composante subjective de notre évaluation

Indicateurs physiologiques l’augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la PA ; les modifications végétatives (tonus vagal, sudation palmaire...). Non spécifique de la douleur Peu fiable dans les douleurs chroniques

CARACTERE de la douleur Type de la douleur: nature, topographie, tempo, histoire, ce qui soulage, ce qui aggrave Les échelles: Même échelle pour une même équipe Répéter une fois par équipe Adaptation du traitement par le médecin

Chez les moins de 4 ans (1) Hétéro-évaluation 1ère phase: détresse comportementale, stress psychologique et physiologique 2 ème phase: réduction d’activité ( bouger, jouer, dormir, parler, manger) Pas UN mais DES comportements

Les échelles < 4ans Douleur post-opératoire immédiate: Grille d’Amiel-tison inversée (1mois-3ans) Échelle Objective Pain Scale (OPS) (8 mois- 13 ans) Échelle Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) (1an à 7 ans) Douleur aiguë à leur début: Neonatal Facial Coding System ( NFCS) (jusqu’à 18 mois) CHEOPS Premature Infant Pain Profile (PIPP) (nouveau-né à terme et prématuré) Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN) Évaluation Enfant Douleur (EVENDOL) Douleur de plusieurs heures Échelle Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR) (2-6ans) Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) (nouveau-né à terme ou préma jusqu’à 3 mois) OPS Douleur de l’enfant polyhandicapé: Échelle de San Salvadour

Neonatal Facial Coding System ( NFCS) ITEM coté 0 ou 1 Score>1 Antalgiques

PIPP Score>6 Antalgiques

Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né Score > 5 Antalgiques

Échelle d’Amiel tison inversée Sommeil pendant les 30 min précédant l'examen Mimique douloureuse Qualité du cri Motricité spontanée Excitabilité spontanée Crispation des doigts, mains et pieds Succion Évaluation globale du tonus Consolabilité Sociabilité la cotation: inversement à la douleur 0 à 2 douleur majeure sera cotée à moins de 10 un enfant parfaitement calmé sera coté à 20 Score< à 15 antalgique

CHEOPS Score 4 à 13 si > 8 Antalgiques

OPS Pleurs: absent=0, présent=1, non consolable=2 Mouvements: calme=0, agitation modérée=1, agitation intense=2 Comportement: contracté=1, réconfort impossible=2 Expression verbale ou corporelle: endormi ou calme=0, exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps=1, douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger=2 Variation de la PA Score > 3 Antalgiques

DEGR Cotation de chaque Item de 0 à 4, score de 0 à 40 ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPOS ITEM 2 : MANQUE D’EXPRESSIVITE ITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES DOULOUREUSES ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES ITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR ITEM 7 : CONTROLE EXERCE PAR L’ENFANT QUAND ON LE MOBILISE (mobilisation passive). ITEM 8 : LOCALISATION DE ZONES DOULOUREUSES PAR L’ENFANT ITEM 9 : REACTIONS A L’EXAMEN DES ZONES DOULOUREUSES ITEM 10 : LENTEUR ET RARETE DES MOUVEMENTS Score> 10 antalgiques

Échelle de San Salvadour 10 Items: Les pleurs ou cris La réaction de défense coordonnée Mimique douloureuse Protection de zones douloureuses Gémissement (manipulations) Intérêt de l’environnement Accentuation des troubles du tonus Capacité à interagir avec adulte Accentuation des mouvements spontanés Attitude antalgique spontanée Score > 6 Antalgiques

EVENDOL Signe absent Signe faible ou passager Signe moyen ou présent environ la moitié du temps Signe fort ou quasi permanent Expression vocale ou verbale pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu’il a mal 1 2 3 Mimique a le front plissé, et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée Mouvements s’agite et/ou se raidit et/ou se crispe Positions a une attitude inhabituelle et/ou antalgique, et/ou se protège et/ou reste immobile Relation avec l’environnement peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage normale = 0 diminuée = 1 très diminuée = 2 absente = 3 Score total

Chez les plus de 4 ans Hétéro-évaluation: Auto-évaluation: OPS CHEOPS EVENDOL Auto-évaluation: Échelle Visuelle Analogique (EVA) Échelle Numérique Simple (ENS) Échelle Verbale Simple (EVS) Poker Chips (jetons) Échelle des visages (FPS-R) Présentation de la localisation

EVA 10 Score > 3 Antalgiques

Échelle des visages Score > 4 antalgiques

Jetons «…prends autant de jetons que tu as mal…» Score > 2 antalgiques

Présentation de la localisation

En résumé Âge Douleur aiguë Douleur prolongée Prématuré, nouveau né DAN NFCS PIPP EDIN <4 ans Amiel-Tison OPS CHEOPS EVENDOL >4 ans Échelle des visages Jetons EVA ENS Aux urgences Enfant handicapé San Salvadour

En résumé

Comment traiter?? Méthodes Physiques Méthodes psychologiques Traitement médicamenteux Prise en charge globale

Moyens non pharmacologiques Distraction, relaxation, hypnose Présence et rôle des parents: contact physique et oral distrayant et rassurant Information de l’enfant: adaptée au niveau cognitif de l’enfant, sur la cause de sa douleur et/ou sur les gestes nécessaires. L’information : droit de l’enfant obligation du professionnel de santé

Prise en charge Objectif immédiat: permettre un retour aux activités de base de l’enfant Prescription initiale selon niveau de douleur 2ème objectif: adapter rapidement le traitement

Antalgiques de niveau 1 PARACETAMOL (Doliprane*, Efferalgan*): Contre-indications : -Allergie -Insuffisance hépatocellulaire Effets secondaires : Rash, urticaire, vertiges, baisse tensionnelle modérée Administration : -PER OS si disponible -Intra-rectale si voie orale impossible -Intra-veineuse si voie digestive impossible Posologie : -Per os : 25 mg/kg en dose de charge puis 15 mg/kg (1 dose/kg) toutes les 6 heures -Intra-rectale : 20 à 30 mg/kg / 6 heures -Intra-veineux : 15 mg/kg en IVL sur 15 minutes IBUPROFENE (Nureflex*, advil*): Contre-indications : -Allergie à l’ibuprofène, à l’aspirine et aux AINS -Ulcère gastroduodénal, insuffisance hépatocellulaire et rénale sévère -Lupus érythémateux  -pathologie rénale -sepsis incontrôlé Effets secondaires : -Insuffisance rénale -Troubles gastro-intestinaux, réaction d’hypersensibilité -Vertiges et céphalées, troubles de la vue, cytolyse hépatique, anémie hémolytique, agranulocytose… Administration : -Sirop -Comprimés (plus de 15 ans) 200 mg  Posologie : 20 à 30 mg/kg /jour soit 1 dose/ kg X 3 (Nureflex*) ou X 4 (Advil*) AUTRES : -Acide niflumique suppositoire (Nifluril*) (à partir de 6 mois)

Antalgiques de niveau 2 CODEINE (Codenfan*) : Contre-indications : -Enfant de moins de 1an -Allergie à la codéine et au parahydroxybenzoate de méthyle -Asthme, insuffisance respiratoire sévère -Phénylcétonurie -Association Nubain, Temgesic, Fortal Effets secondaires : -Urticaire -Ceux des opiacés Administration:-Sirop, 200 ml avec pipette graduée de 1 à 15 ml ; 1mg/ml -Seul ou en association au paracétamol (niveau 1) Posologie : 0,5 à 1 ml/kg de sirop toutes les 4 à 6 heures, soit 2 à 6 mg/kg/24 h Doses à ne pas de dépasser 1mg/kg/prise et 6 mg/kg/24 h EFFERALGAN CODEINE* : Contre-indications : Idem Effets secondaires : Idem Administration : Comprimé 500 mg de Paracétamol, 30 mg de Codéine Posologie : Poids 15 à 22 kg 23 à 30 kg 31 à 44 kg 45 à 50 kg Quantité ½ cp X 4/ j ½ cp X 6/ j 1cp X 4/ j 1 cp X 6/ j AUTRES : -Tramadolol : Per Os (> 3 ans); de 1 mg/kg x 3/j jusqu’à 2 mg/kg x 4/j -Buprénorphine : Per Os (> 7 ans) -Oxycodone : suppositoire (> 12 ans)

Antalgiques de niveau 2bis NALBUPHINE (Nubain*) : Morphinique agoniste-antagoniste Contre-indications : -Allergie au nubain -Traitement par IMAO Effets secondaires : -Dépression respiratoire (rare si respect des posologie), Somnolence -Vertiges, nausées, vomissements, sueurs, sécheresse buccale, céphalée  -Effets psychomimétiques Administration : -En association au niveau 1 -IVL en 15 à 20 minutes -Intra-rectale -Eviter la voie sous cutanée (très douloureuse) Posologie : Voie IVL Age <2mois 2-18 mois >18 mois Quantité 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg (toutes les 4 à 6 h) Hors AMM Hors AMM Voie Intra rectale 0,3 à 0,4 mg/kg Adaptation posologique: si Insuffisance respiratoire, Traumatisme crânien grave (HTIC), Insuffisance rénale et hépatique grave Surveillance : Conscience douleur fréquence respiratoire Avant l’injection A la fin de l’injection 15 minutes après

Antalgiques de niveau 3 Morphine IV; PCA PO Actiskénan* (gélule de 5 ou 10 mg) Sévredol* (Cp de 10 ou 20 mg) Sirop de Morphine Aguettant* (1ml=5mg) Oramorph* solution 20mg/ml ou dosettes de 10,30 et 100 mg Dose de charge : 0,4 à 0,5 mg/kg (20 mg max) puis doses complémentaires répétées : 0,2 à 0,4 mg/kg toute les 30 minutes jusqu’à analgésie correcte sauf si sédation excessive Si plus de 3 prises sont nécessaires, réévaluation médicale Penser à associer un antalgique de niveau 1 Réévaluation après 1 à 2 heures Surveillance: Conscience (somnolence) Fréquence respiratoire Gestion des effets secondaires Constipation  Nausées, vomissements Rétention d’urine  Le prurit

Utiliser systématiquement une valve anti-reflux PCA (1) CONCENTRATION : En général 1 mg/ml : morphine 50 mg (5 ml) dans sérum physio 45 ml pour un total de 50 ml (sauf exception : fortes doses : concentrer plus par ex 2 mg/ml) ; ou nouveau-né (concentrer moins par ex 0,5 mg/ml) TITRATION INITIALE DOSE DE CHARGE  : 0,1 mg/kg (sans dépasser 6 mg) soit : __________mg. Puis BOLUS de 0,025 mg/kg soit : ___________mg, toutes les 5 min jusqu’à analgésie correcte (arrêter la titration si apparition d’une sédation) Puis prescription INITIALE pompe PCA DOSE PCA : habituellement bolus de 0,02 à 0,04 mg/kg (parfois jusqu’à 0,1 mg/kg) PERIODE REFRACTAIRE : 6 minutes (en principe) DEBIT CONTINU : 0,02 à 0,04 mg/kg/heure (si forte douleur et chez l’enfant petit et/ou fatigué) Utiliser systématiquement une valve anti-reflux 

PCA (2) ADAPTATION DES DOSES SELON LA DOULEUR Question principale : le bolus te soulage-t-il ? Si "NON" : augmenter les bolus progressivement par paliers de 50 % (ex passer de 1 à 1,5 mg) ; pas de dose maxi, sauf apparition d’une sédation Si l’enfant appuie sans cesse, discuter un débit continu Si l’enfant n’appuie pas : réexpliquer : découragement car bolus insuffisants  ? Peur de la morphine, peur de la pompe ? Pressions des soignants ou de la famille  ? Apparition d’effets indésirables à chaque bolus ? GESTION DES EFFETS INDESIRABLES Ne pas arrêter la morphine, gérer les effets indésirables, discuter ensuite la diminution du débit continu IMPORTANT : Une ampoule de Narcan® ou naloxone (0,4 mg/ml) doit toujours être disponible 2 à 5 µg/kg renouvelable.

Prévention lors des soins Ttt de 1ère intention Ttt de 2ème intention Ponction veineuse EMLA EMLA+MEOPA Vaccins, ss cut IDR Sutures MEOPA + anesthésie locale AG PL MEOPA+EMLA Nubain IR, Morphine PO; les sédatifs (Atarax®, Hypnovel®, Théralène®, Chloral®, etc.) n’ont pas d’action spécifique sur la nociception mais peuvent être associés pour renforcer l’action des morphiniques et pour diminuer le niveau d’anxiété (qui majore la perception de la douleur)

MEOPA Protoxyde d’azote : MEOPA-ENTONOX Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote analgésique, amnésiant et euphorique Indications : analgésie de surface pour les douleurs provoquées, premiers soins de brûlures, Suture des plaies superficielles, anesthésie loco-régionale Contre-indications : Pneumothorax, pneumomédiastin, occlusion intestinale, traumatisme crânien sévère ou crânio-faciaux, état hémodynamique précaire Association avec les anxiolytiques et les morphiniques (effet potentialisateur) Effets secondaires : Disparaissant après l’arrêt de l’inhalation du mélange (ne contre-indique donc pas la poursuite de l’administration) : -sensation de chaleur, de lourdeur, sueurs, rêves, perte de la notion du temps, perception éloignée des sons, -céphalée, vertige, -agitation paradoxale, dysphasie, -dysesthésie cutané. Effets indésirables contre-indiquant la poursuite de l’administration : -somnolence, sédation profonde -augmentation de la pression intra-crânienne, -nausées, vomissements

EMLA Prématuré de moins de 37 semaines: 0,5 g par application (1 noisette), max=0,5g/24 h, 1 h d’application, durée d’anesthésie après retrait:1 à 2h Nouveau-né à 3 mois:0,5 g, max=1 g/ 24 h,1 h De 3 mois à 1 an:0,5 à 1 g, max=2 g, 1 h 30 à 4 h De 1 à 6 ans:1 à 2 g, max=10 g De 6 à 12 ans:2 g, max=20g 12 ans et plus:2 à 3 g,max=50g  Tube=5g, Patch=1g

Xylocaïne (Lidocaïne) chez l’enfant Indications : Anesthésies locales Contre-indications : allergie aux anesthésiques locaux, Porphyrie, Zone infectée Pour les formes adrénalinées : allergie aux sulfites, anesthésie des extrémités et du pavillon de l’oreille Posologie En ml/kg en fonction de la concentration utilisée En infiltration 0 ,25% 0 ,5% 1% Non Adrénalinée 3 ml/kg 1,5 ml/kg 0,75 ml/kg Adrénalinée 4 ml/kg 2 ml/kg 1 ml/kg En spray 2 ml/kg Xylo 5% : 2 spray / 10 kg de poids La moitié de ces doses est souvent suffisante

Prise en charge dans différentes pathologies Ttt de 1ère Intention Ttt de 2ème intention Amygdalectomie Palier II pdt 72h Palier III Fracture non déplacée Immobilisation +/- Palier II Fracture déplacée Immobilisation + Palier III Augmentation des doses Brûlure superficielle Palier II Morphine PO ou IV Otite Palier I Palier I + Codéine

Néonatologie <1,5 kg 1,5-2 2-2,5 2,5-3 >3 kg 0,2 ml 0, 3 ml Réduction des nuisances sonores et visuelles Installation Peau à peau Prévention des douleurs induites: Place des parents EMLA Solution sucrée et succion d’une tétine: saccharose ou SG 30% ; 4 à 8 fois/j; 2 min avant le soin, durée 5 minutes Le jeun n’est pas une contre-indication <1,5 kg 1,5-2 2-2,5 2,5-3 >3 kg 0,2 ml 0, 3 ml 0,5 ml 1 ml 2 ml

Migraine de l’enfant Y penser devant des céphalées frontales pulsatiles avec ATCD fam de migraines Mais aussi devant Vomissements cycliques Vertige paroxystique bénin Torticolis paroxystique bénin Douleurs récurrentes des mb inf. Cinétose (mal des transports) Parasomnies Hyperactivité Traitement de la crise: IBUPROFENE: 8 mg/Kg par prise, 4 prises max par semaine IMIGRANE Spray (>12 ans): 10 ou 20 mg Traitement de fond: relaxation, traitement médicamenteux Agenda de migraines

Traitement des douleurs neuropathiques Laroxyl® per os ou intraveineux continu à la dose de (0,1) 0,5 à 1 mg/kg/jour Neurontin neurostimulation transcutanée

En résumé 26 SA Éthique, légale Des douleurS Rôle infirmier: Prévenir, rechercher, évaluer, traiter, adapter, (mise en place des protocoles médicaux) réévaluer Des traitementS Moyen non pharmacologique: Place des parents, information de l’enfant Traitement médicamenteux

La banque de données sur la douleur de l’enfant : www. pediadol La banque de données sur la douleur de l’enfant : www.pediadol.org Le centre national de ressource de lutte contre la douleur (CNRD) :www.cnrd.fr L’association SPARADRAP : www.sparadrap.org Hautes Autorités de Santé: www.has.fr