OBSERVATION D.AYE, D.B.LEFEVRE, T.BOULAIN REANIMATION MEDICALE CHR ORLEANS

MOTIF D’ADMISSION REA MED: 17-10-07 au 26-10-07 MOTIF: - TROUBLES CONSCIENCE TRAITEMENT ANTIPARASITAIRE PAR IVERMECTINE et NOTEZINE

ANTECEDENTS Masculin Age : 35 ans Origine: Mauritanie Vit en France : 2002 Sejours en Afrique : 2005: GABON,CAMEROUN 2006: SENEGAL Pas d’allergie médicamenteuse Pas d’ATCD neurologique Poids : 64,8kg, Taille: 1,60m

HISTOIRE de la MALADIE 1 Hématurie Sept 2007 Syndrome glomérulaire ( protéinurie et hématurie macro) PBR le 26-09-07: cortex rénal PAS DE LESION ARTERIOLE GLOMERULAIRE NEMATODES Recherche parasites dans le sang + le 10 10 07

HISTOIRE de la MALADIE 2 Hospitalisation maladies infectieuses:16 10 07 Bilan clinique et paraclinique normaux: Fièvre = 0 Etat neurologique normal. NFS normal TRAITEMENT antiparasitaire : 16 10 07: IVERMECTINE 4cp (12mg ) 17 10 07: CORTANCYL 40mg à 12 H NOTEZINE ¼ Cp = 25 mg 18H30: TROUBLES NEUROLOGIQUES Somnolence, ralentissement idéomoteur, tachycardie, fièvre. 19H45 Aggravation: perte de contact REANIMATION

SEJOUR EN REANIMATION 1 CLINIQUE Troubles conscience: Glg 9 (Y3V1M5) Pas de déficit, ROT vifs, nuque souple T°:39°2; TA: 152/86; FC: 127; SPO2: 100%(1L) Oculaire : RAS Peau : plaques rougeâtres tronc et racines membres Pas d’hépatomégalie, pas de splénomégalie

A CE STADE DE L’OBSERVATION QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? QUEL SUITE VOUS ENVISAGEZ? - BILAN? - PRISE EN CHARGE?

SEJOUR EN REANIMATION 2 PARACLINIQUE NFS: normal COAG: normale GDS: normal Rx P normal IONO: normal: ( creat : 77 ; uree: 5,1) HEMOCULTURES: negatives PCT : 0,5 SEROLGIES: vih, hépatite B C, négatifs SYPHILIS POSITIF ECBU : rares microfilaires PL : prot: 0,67 Gly: 4,5 Lact: 1,8 Leuco: 5 GR: 58 ED: négatif Loa Loa: 15 µfl/ml

HISTOIRE de la MALADIE Hématurie Sept 2007 PBR le 26-09-07: Syndrome glomérulaire ( protéinurie et hématurie macro) PBR le 26-09-07: pas de lésion histologique majeure, met en evidence la présence de parasites qui pourraient evoquer des filaires Recherche microfilaire sang + le 10 -10 -07: Loa-Loa: 8.000µfl/ml

SEJOUR EN REANIMATION 3 TRAITEMENT Rehydratation: 2 – 3 l/j O2 Corticoïdes: - Solumédrol 160mg/j : 7j - Relais / Cortancyl 40 mg/j Antipyrétiques Protection gastrique Prévention thrombo-embolique Alimentation entérale dès J2 1800 Cal/j

SEJOUR EN REANIMATION 4 EVOLUTION SORTIE DE REA le 26/10/07 fièvre J3 Pas de ventilation mécanique Coma jusqu’à J6 Puis conscience EEG 18/10= ralentissement antérieure++ IRM du 24 10 07 Pas de déficit Reprise alimentation per os 25/10/07 SORTIE DE REA le 26/10/07

Evolution microfilarémie

IRM du 24 10 07 Pas de collection ou de lésion d’origine infectieuse Nombreux hypersignaux de la subst blanche profonde(centre semi-oval) associés à 1hypertrophie du splénium du corps calleux en hypersignal, en séquence de diffusion. Pas de prise de contraste pathologique

Evolution post réanimation Récupération neurologique compléte Reprise le 14/01/08 du traitement antifilarien avec dose progressivement croissante de la NOTEZINE . en commençant par des doses très faibles de l’ordre de 1/ 128 et en doublant les doses pour atteindre une dose de 400 mg / j poursuivi pendant 21 jours à ¼ de cp de NOTEZINE par jour Microfilarémie négative sous ce traitement

DISCUSSION

DONNEES GENERALES Loase = filariose cutanéo-épidermique Spécifiquement humaine Exclusivement Africaine

REPARTIOTION GEOGRAPHIQUE DE L’ENDEMIE A LOA LOA

L’AGENT et son VECTEUR TROIS MICROFILAIRES LOA LOA CHRYSOPS ( taon )

CYCLE EVOLUTIF DU PARASITE

DIAGNOSTIC CLINIQUE BIOLOGIQUE SIGNES CUTANES Eosinophilie OEDÈMES de CALABAR PRURIT, urticaire, REPTATIONS ŒIL BIOLOGIQUE Eosinophilie Mise en évidence microfilaire dans le sang ( 10-15H ) Frottis, GE, leuco-concentration Numération mf avant traitement SEROLOGIE Qd Parasitologie negative

TRAITEMENT DE LA MALADIE MICROFILARICIDES DIETHYLCARBAMAZINE ( NOTEZINE®) IVERMECTINE ( MECTIZAN®) TRAITEMENTS EFFICACES MAIS PB = INOCUITE ?

EFFETS INDÉSIRABLES POST THÉRAPEUTIQUES Nombreux et fréquents Ils peuvent être retardés mais la plus part apparaît <J5 Aubry P., Touze J.E., Cas cliniques en Médecine tropicale. La Duraulie edit., Mars 1990, pp.55-56

MINEURES Prurit Myalgies , arthralgies, asthénie , céphalée Fiévre Lésions cutanées : migration des vers visible sur la peau

MAJEURES NEPHROPATHIES FILARIENNES Hématurie, protéinurie en cas de fortes filarémie Troubles neurologiques et encéphalite plus fréquente avec diethylcarbamazine (NOTEZINE®) que l’ivermectine (MECTIZAN®

CHEZ NOTRE PATIENT REACTION CUTANEE ATTEINTE NEUROLOGIQUE photos patients\Mr LY 21OCT2007\DSCF0013.JPG ATTEINTE NEUROLOGIQUE Coma fébrile Sans signe de localisation Bonne évolution sans séquelle

Facteurs de risque de survenue d’effets indésirables post thérapeutique TAUX DE MICROFILAIRES DANS LE SANG + le taux est élevé  +les effets secondaires indésirables sont fréquents et intenses Le risque est significativement élevé si le taux  8000MF/ ml, il est accru si le taux 50000 MF/ ml L’INTENSITÉ DU TRAITEMENT INITIAL

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES 1 ATTEINTES NEUROLOGIQUES Passage des microfilaires dans LCR Paralysie des microfilaires entrainées passivement dans le courant sanguin microthrombis et ischémies au niveau cérébral. J. Kamgno, J.Gardon, M. Boussinesq Médecine tropicale. 2000.60.275-277

SCHEMAS THERAPEUTIQUES ACTUELS IVERMECTINE seule 200µg/kg EN PRISE UNIQUE ASSOCIATION IVERMECTINE et NOTEZINE TJS COMMENCER PAR IVERMECTINE REDUCTION +++ microfilarémie PUIS la NOTEZINE : 8mg/kg pdt 21j Associés 1ere Semaine: – CORTICODES + - ANTIHISTAMINIQUES Tjs EN MILIEU HOSPITALIER

PROPHYLAXIE LUTTE ANTIVECTORIELLE PROTECTION MEDICAMENTEUSE : discutée Mécanique Chimique ( Répulsifs ) MEDICAMENTEUSE : discutée NOTEZINE : 100mg / Semaine

CONCLUSION REACTIONS ADVERSES/ TRAITEMENT ANTIFILARIEN FREQUENTS PARFOIS MORTELLE RESPECT POSOLOGIES PROGRESSIVES INTERET de NOTRE OBSERVATION = LESIONS RADIOLOGIQUES RAREMENT DECRITES

BIBLIOGRAPHIE 1- Aubry P., Touze J.E., Cas cliniques en Médecine tropicale. La Duraulie edit., Mars 1990, pp.55-56. 2- Jacques Gardon, Nathalie Gardon-Wendel, Demanga-Ngangue, Joseph Kamgno, Jean-Philppe Chippaux, Michel Boussinesq Serious reactions after mass treatement of onchocerciasis with ivermectin in an area endemic for Loa Loa infection. The lancet, vol 350. July 5, 1997 3- J. Kamgno, J.Gardon, M. Boussinesq Essai de prevention des encephalopathies aà Loa Loa post-ivermectine par l’administration d’une faible dose initiale Médecine tropicale. 2000.60.275-277. 4- Encéphalopathie mortelle au cours d’une loase hypermicrofilarémique traitée par ivermectine; première description au Gabon. J.R. Nzenze, M.Y. Kombila, J.B. Boguikouma, E. Belembaogo, J.B. Moussavou-Kombila, C. Nguemby-Mbina. Médecine ‘Afrique Noire 2001-48(8:9). 5- Three probable cases of Loa Loa Ecéphalopathy following ivermectin treatement for onchocercosis Michel Boussiniesq, Jacques Gardon, Nathalie Gardon-Wendel, Joseph Kamgno, Pierre Ngoumou, Jean-Philippe Chippaux. Am. J. Trop Med. Hyg., 58(4), 1998, pp 461-469

6- Bernard Carme, François Noireau Loase Emc, maladies inffectieuses [8-514-A-20] 1997 7- T.Cruel, M. Arborio, H. Schill, Y. Neveux, G.Nedelec, B. Chevalier, R. Teyssou & Y. Buisson Néphropathie et filariose à Loa Loa. A propos d’un cas de réaction adverse à la prise d’ivermectine. 8- Michel Boussiniesq, Jacques Gardon , Nathalie Gardon-Wendel et Philippe Chippaux, Clinical picture, epidemiologyand outcome of loa-associeted serious adverse events releted to mass ivermectin treatement of onchocerciasis in Cameroon Filaria Journal 2003, 2( suppl 1 )