ENDOMETRIOSE, FAUT-IL OPERER? C. PONCELET, R. REGHIS Pole Femme & Enfant, Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, Bondy. Université Paris 13, UFR SMBH Léonard de Vinci, Bobigny. 1

INTRODUCTION Seule l’endométriose symptomatique justifie un ttt. RCP CNGOF Augmentation de la fréquence des lésions profondes ces dernières décennies, se manifestant plutôt par des douleurs. Quel est le symptôme principal? -douleurschir plutôt oui, MAIS chir difficile, surspécialisée, parfois délabrante, et nombreuses complications; -infertilitéaffirmer le diagnostic avec la clinique et la coelio comme gold standard. Darai E, AJOG 2005

LA PATIENTE INFERTILE 30% des femmes infertiles sont porteuses de lésions endométriosiques Berube Epidemiology 1998 Plusieurs mécanismes responsables d’infertilité: -effet néfaste sur le développement ovocytaire, l’embryogenèse, ou l’implantation. Implications de facteurs locaux paracrines, inflammatoires, ou immuns. Pellicer Hum Reprod 1995, Lucena J Reprod Med 1999 -processus adhérentiel générant des obstacles mécaniques.

LA COELIOSCOPIE A UN TRIPLE INTERET DIAGNOSTIQUE : Confirmation d’une hypothèse vraisemblable Affirmation d’une étiologie inconnue PRONOSTIQUE: Appréciation de la sévérité de l’atteinte Détermination de la stratégie de prise en charge d’aval THERAPEUTIQUE: Réduction totale ou subtotale du volume lésionnel

COELIOSCOPIE : LE CAHIER DES CHARGES Reconnaître formellement l’affection Utiliser les systèmes de classification Epuiser les possibilités de la coelio-chirurgie Etablir un pronostic Selon l’état pelvien en fin de procédure Selon le bilan de fertilité conjugale Discuter les chances respectives de : La fécondation spontanée L’AMP

COMMENT RECONNAÎTRE LES LESIONS D’ENDOMETRIOSE?

LESIONS TYPIQUES

LESIONS ATYPIQUES

CLASSIFICATION ASRM Implants Adhérences

ENDOMETRIOSIS FERTILITY INDEX Adamson GD, F&S 2010

ENDOMETRIOSE ET FERTILITE Etude ENDOCAN : taux de grossesse après traitement coeliochirurgical de l’endométriose minime (stade I et II) chez des patientes infertiles chirurgie coelioscopique contrôle (destruction des lesions) (abstention) N patientes 172 169 Taux de grossesse 37.5% 22.5%* P<0.002 ENDOCAN Maheux 1998

ENDOMETRIOSE ET FERTILITE Etude ENDOCAN : les critiques Indications coelioscopiques ambigues. Connaissance post-opératoire de la randomisation par les patientes. Adhésiolyse limitée au groupe traité. Inclusion limitée à la présence de lésions typiques. Faible taux de grossesse spontanée dans le groupe témoin.

TAUX DE GROSSESSE AVEC ENDOMETRIOSE MINIME OU INEXPLIQUEE Akande Hum Reprod 2004

ENDOMETRIOSE & INFERTILITE Stades III et IV: Bénéfice certain à la chir avec des taux de grossesse de 20 à 50%, avec des séries à effectifs faibles. Stades I et II: Marcoux,1997: 30,7% de grossesses >20SA contre 17,7% (p=0,006) Olive et Pritts, 2002: OR 1,7 [1,1-2,5] pour les grossesses spontanées Cochrane database, 2010: OR 1,64 [1,05-2,57] pour les naissances vivantes et grossesses >20SA. Modification du projet thérapeutique après diagnostic? Place de l’endometriosis fertility index (EFI)?

LES ENDOMETRIOMES OVARIENS

ENDOMETRIOME OVARIEN : TECHNIQUE OPERATOIRE

REPONSE FOLLICULAIRE OVARIENNE APRES KYSTECTOMIE Auteur Technique chirurgicale N cycles Ovaire opéré contrôle p Nargund 1996 NR 90 6.3 8.9 <0.001 Loh 1999 Kystectomie 12 4.6 3.6 NS Donnez 2001 Vaporisation 87 5.2 6.6 Ho 2002 38 1.9 3.3 Somigliana 2003 kystectomie 46 2.0 4.2 Nargund Hum Reprod 1996, Loh F&S 1999, Donnez F&S 2001, Ho J Assist Reprod Genet 2002, Somigliana Hum Reprod 2003.

TECHNIQUE ABLATIVE AU PLASMAJET Roman H, F&S 2011

ENDOMETRIOME RECIDIVANT: OPERER OU NON? Etude : rétrospective descriptive Population : A= 305 patientes ayant une kystectomie première (coelio) B= 54 patientes réopérées pour récidive au niveau du même ovaire Suivi: 5 ans Taux de récidive écho: NS Taux de récidive clinique: NS Mais: Recours AMP (B >> A) FSH >14 UI/ml (B >> A) Fedele et al. Fertil Steril 2006

INTÉRÊT ET LIMITES DE LA PONCTION ÉCHO-GUIDÉE SIMPLE Avantages: - Récidives - Patientes multi-opérées - Patientes en cours d’AMP - Préparation à la coeliochirurgie Limites: - Difficultés techniques 4,0% Giorlandino et al., 1993 - Douleurs post ponction 1,4% Zanetta et al., 1995 - Infection 1,3% Padilla et al., 1993 - Récidive 53 à 98% Muzzi et al., 1995 - TOLM ou carcinome 0,7% Nishida et al., 2000

LA SCLEROTHERAPIE ENOLIQUE ECHOGUIDEE Yazbeck, RBM Online 2009

SCLEROTHERAPIE ENOLIQUE: RESULTATS

BILAN NORMAL ET COELIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE Capelo, F&S 2003; Bosteels, Hum Reprod Update 2007

COELIO ET INFERTILITE IDIOPATHIQUE Pathologie pelvienne 95 (83,4%) Endométriose (stades R-AFS) 72 (63,1%) - Stades modérés (I ou II) - Stades sévères (III ou IV) 51 (70,8%) 21 (29,2%) Adhérences 46 (40,3%) - légères - moderées - sévères - Peri-annexielles 23 (50%) 13 (28,3%) 10 (21,7%) 36 (78,3%) Pathologies tubaires 18 (15,8%) - phimosis - obstruction tubaire proximale - synéchies fimbriales - hydrosalpinx - perméabilité tubaire à la fin de l’intervention (au moins unilatérale) 11 (40%) 8 (30%) 6 (22%) 2 (7%) 107 (94%) Bonneau C, EJOGBR 2012

75% des patientes enceintes à 24 mois TAUX DE GROSSESSE Taux global de grossesse 75,4% Moyen d’obtention des grossesses Spontanées 16 (24,5%) Stimulation ovarienne ou IIU 13 (19,9%) FIV ou ICSI 29 (55,6%) Délai moyen: 10 mois 75% des patientes enceintes à 24 mois

CONCLUSION La chirurgie pour endométriose a une place stratégique incontournable dans la prise en charge intégrée de l’infertilité. Près de la moitié des grossesses sont obtenues à l’aide du fonctionnement tubaire. Elle restaure des chances de procréation « in vivo »: respect de la sexualité, répétivité, Cout social et financier, risque de grossesse multiple; Tout en orientant certains cas vers l’AMP d’emblée.