Maladies auto-immunes Chapitre IV. Maladies auto-immunes Cas clinique 5

Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante 2 Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante Alors que vous réglez les billets d’entrée du somptueux Art Institute of Chicago, vous êtes interpellé par un signe clinique observé chez la guichetière qui vous rend la monnaie. Vous pourriez évoquer un syndrome de Shulman en raison du (des) signe(s) suivant(s) : IV – Maladies auto-immunes Un syndrome de Raynaud bilatéral respectant les pouces Une dépression cutanée sur les trajets vasculaires de son avant-bras Les gants qu’elle porte pour éviter le contact avec le nickel des pièces de monnaie avec lequel elle est, par définition, très allergique Son hexadactylie ACR 2011

Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante 3 Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante Alors que vous réglez les billets d’entrée du somptueux Art Institute of Chicago, vous êtes interpellé par un signe clinique observé chez la guichetière qui vous rend la monnaie. Vous pourriez évoquer un syndrome de Shulman en raison du (des) signe(s) suivant(s) : IV – Maladies auto-immunes Un syndrome de Raynaud bilatéral respectant les pouces Une dépression cutanée sur les trajets vasculaires de son avant-bras Les gants qu’elle porte pour éviter le contact avec le nickel des pièces de monnaie avec lequel elle est, par définition, très allergique Son hexadactylie ACR 2011

Traitement de la maladie de Shulman (1) 4 Traitement de la maladie de Shulman (1) La fasciite avec éosinophiles est une connectivite rare sans traitement consensuel Intérêt des traitements immunosuppresseurs ? Dose et durée de la corticothérapie ? Femmes, n (%) 20 (58,8) Âge, ans 53 + 15,4 Myalgies, n (%) 29 (85,3) Arthralgies, n (%) 13 (38,2) Atteinte cutanée, n (%) 30 (88,2) Fasciite, n (%) 34 (100) Infiltrat lymphocytaire, n (%) Infiltrat éosinophile, n (%) 26 (76,5) Inflammation périvasculaire, n (%) 28 (85,3) Fibrose fascia, n (%) 14 (41,2) Myosite interstitielle, n (%) 23 (67,6) Fibrose du derme, n (%) 11/30 (36,7) Étude rétrospective de 34 patients ayant un diagnostic prouvé histologiquement IV – Maladies auto-immunes Signe de la vallée La fasciite avec éosinophiles est une connectivite rare sans traitement consensuel. Intérêt des traitements immunosuppresseurs ? Dose et durée de la corticothérapie ? Cette étude rétrospective portant sur 34 patients ayant un diagnostic prouvé histologiquement de fasciite de Shulman avait pour objectif d’analyser les traitements reçus par ces patients et de rechercher les facteurs associés à un échec du traitement et/ou à la nécessité d’associer un traitement immunosuppresseur. Le tableau présente les caractéristiques cliniques et histologiques des sujets. La photographie illustre le signe dit « de la vallée » montrant une dépression cutanée sur les trajets vasculaires liée à la sclérose profonde. Histologie ACR 2011 - D’après Lebeaux (1955)

Traitement de la maladie de Shulman (2) 5 Traitement de la maladie de Shulman (2) Évolution sous traitement Rémission complète : 69 % Rémission avec séquelles : 19 % Échec : 12 % Échec associé à Délai diagnostique > 6 mois (OR = 14,7) Absence de pulses de méthylprednisolone (OR = 12,9) Risque relatif associé à la nécessité d’un immunosuppresseur RR x 4,7 si morphée RR x 4,4 si absence de pulses de méthylprednisolone 6 12 18 24 30 36 42 Mois p = 0,0245 Pulses méthylprednisolone - 20 40 60 80 100 Probabilité de recours à un IS (%) Pulses méthylprednisolone + IV – Maladies auto-immunes 6 12 18 24 30 36 Mois Morphée - p = 0,006 Morphée+ 20 40 60 80 100 Probabilité de recours à un IS (%) 42 L’évolution de la maladie sous traitement était la suivante : rémission complète 69 %, rémission avec séquelles 19 % et échec 12 %. L’échec du traitement était associé à un délai diagnostique supérieur à 6 mois (OR = 14,7) et à l’absence de pulses de méthylprednisolone (OR = 12,9). Par ailleurs, le risque associé à la nécessité d’un immunosuppresseur était multiplié par 4,7 en cas de morphée et par 4,4 en l’absence de pulses de méthylprednisolone. Cette étude est rétrospective mais elle porte sur un nombre important de patients pour cette connectivite rare. Les résultats suggèrent d’instaurer le traitement par des pulses de méthylprednisolone secondairement relayés par une corticothérapie orale. Le recours à un immunosuppresseur (majoritairement le méthotrexate dans cette étude) semble souhaitable en cas de morphée ou de fibrose importante du derme à la biopsie. Les courbes (Kaplan-Meier) montrent le risque d’avoir recours à un immunossupresseur en cas de morphée ou de réalisation ou non de pulses de méthylprednisolone. Le traitement par pulses de méthylprednisolone initial semble réduire le risque de rechute Les immunosuppresseurs pourraient être proposés en cas de morphée ou de fibrose dermique importante ACR 2011 - D’après Lebeaux (1955)

Rappel : le syndrome de Shulman 6 Rappel : le syndrome de Shulman La fasciite avec hyperéosinophiles, ou syndrome de Shulman, se présente comme un œdème induré débutant le plus souvent aux parties distales des membres (avant-bras ou jambe), mais avec une extension aux parties proximales et au tronc ensuite. Un effort physique déclencheur est parfois retrouvé dans l’anamnèse. La phase d’état associe une infiltration de type sclérodermiforme, qui respecte la face, avec des myalgies et arthralgies d’horaire inflammatoire. La mobilité articulaire des patients est réduite et occasionne une gêne fonctionnelle importante. Des signes généraux sont parfois observés. Un syndrome inflammatoire est présent le plus souvent avec une hyperéosinophilie et une hypergammaglobulinémie. Le diagnostic est objectivé par l’examen anatomopathologique d’une biopsie musculaire profonde, qui retrouve un épaississement du fascia avec une infiltration d’éosinophiles à la phase initiale de la maladie. Il faut être attentif au risque d’affection hématologique associée. IV – Maladies auto-immunes ACR 2011

Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante 7 Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante Vous faites part de votre hypothèse diagnostique à une de vos amies, brillante pharmacienne. Elle vous répond que, à sa connaissance, le syndrome de Shulman est l’un des diagnostics différentiels de la sclérodermie. Lors des présentations sur la sclérodermie, vous avez retenu que : L’IRM est un examen sensible pour détecter des anomalies de perfusion et de fibrose myocardique L’échographie articulaire ne détecte pas plus de synovites et/ou de ténosynovites que l’examen clinique Le traitement par tocilizumab ne semble pas efficace dans les atteintes articulaires L’utilisation de l’abatacept pourrait significativement améliorer les synovites et le DAS28 IV – Maladies auto-immunes ACR 2011

Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante 8 Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante Vous faites part de votre hypothèse diagnostique à une de vos amies, brillante pharmacienne. Elle vous répond que, à sa connaissance, le syndrome de Shulman est l’un des diagnostics différentiels de la sclérodermie. Lors des présentations sur la sclérodermie, vous avez retenu que : L’IRM est un examen sensible pour détecter des anomalies de perfusion et de fibrose myocardique L’échographie articulaire ne détecte pas plus de synovites et/ou de ténosynovites que l’examen clinique Le traitement par tocilizumab ne semble pas efficace dans les atteintes articulaires L’utilisation de l’abatacept pourrait significativement améliorer les synovites et le DAS28 IV – Maladies auto-immunes ACR 2011

IV – Maladies auto-immunes 9 L’IRM cardiaque permet de détecter des atteintes cardiaques asymptomatiques Étude transversale 62 patients sclérodermiques : 29 formes cutanées diffuses (47 %) et 33 formes cutanées limitées (53 %), évolution moyenne de 9,7 ans, pas de facteur de risque cardiovasculaire Réalisation d’une IRM cardiaque et angiotomographie coronarienne Résultats 79 % : troubles de perfusion myocardiques 45 % : fibrose myocardique plus fréquente au ventricule gauche et dans les formes diffuses de la maladie (58,6 %) par rapport aux formes limitées (33,3 %) Perfusion coronarienne normale dans 93 % des cas Facteurs associés aux anomalies de la microvascularisation : CRP élevée et présence d’anti-b2GpI IV – Maladies auto-immunes La prévalence de l’atteinte cardiaque sclérodermique est très variable dans la littérature selon les populations de patients étudiées et les investigations réalisées. En effet, les enzymes cardiaques, l’électromyogramme et l’échographie sont peu sensibles et montrent des lésions non spécifiques. Cette équipe a recherché la prévalence des atteintes cardiaques chez des patients sclérodermiques sans facteur de risque cardiovasculaire par IRM dont la place dans l’exploration d’une sclérodermie est mal définie. Cette étude transversale s’est intéressée à 62 patients sclérodermiques (29 formes cutanées diffuses [47 %] et 33 formes cutanées limitées [53 %]). La durée moyenne d’évolution de la sclérodermie était de 9,7 ans. Une IRM cardiaque et une angiotomographie coronarienne ont été réalisées. L’IRM myocardique a permis de mettre en évidence des troubles de perfusion myocardiques dans 79 % des cas et une fibrose myocardique dans 45 % des cas. La fibrose était plus fréquente au ventricule gauche et dans les formes diffuses de la maladie (58,6 %) par rapport aux formes limitées (33,3 %). Inversement, la perfusion coronarienne était normale dans la majorité des cas (93 %) suggérant que les anomalies observées n’étaient pas en lien avec une hypoperfusion coronaire mais en rapport avec des troubles de la microperfusion myocardique. Les lésions myocardiques en IRM étaient plus fréquentes chez les patients ayant une CRP élevée et des anti-b2GpI. Ces marqueurs pourraient permettre de mieux cibler les patients pour lesquels une IRM myocardique pourrait être réalisée. L’IRM est un examen sensible pour la détection d’anomalies de perfusion et de fibrose myocardique par atteinte de la microvascularisation de la sclérodermie ACR 2011 - D’après Rodriguez-Reyna (2484)

Échographie articulaire dans la sclérodermie (1) 10 Échographie articulaire dans la sclérodermie (1) Évaluation des lésions tendineuses et synoviales difficiles dans la sclérodermie en raison de l’atteinte cutanée Étude de 52 patients consécutifs Âge moyen : 56,3 ans (+ 14,1) ; femmes : 75 % Durée d’évolution moyenne de la maladie : 8,6 ans 40 % de formes cutanées diffuses IV – Maladies auto-immunes Ténosynovite fibrosante Analyses échographiques des mains-poignets synovites ténosynovites calcinose troubles de la microvascularisation (power Doppler) Corrélation avec l’examen clinique et radiographique L’évaluation des lésions tendineuses et synoviales est difficile dans la sclérodermie en raison de l’atteinte cutanée sclérodermique. L’intérêt de l’échographie articulaire dans la sclérodermie n’a jamais été évalué. Cette étude recherchait en échographie la présence de synovites, de ténosynovites, d’acro-ostéolyse, de calcinose et de troubles de la microvascularisation. Les résultats de l’échographie étaient comparés à l’examen clinique et aux données de l’imagerie standard des mains et poignets. Cinquante-deux patients consécutifs ont été analysés. Il s’agissait dans 40 % des cas de formes cutanées diffuses. L’âge moyen des patients était de 56,3 ans (+ 14,1 ans) ; 75 % étaient des femmes. La durée moyenne d’évolution de la sclérodermie était de 8,6 ans. Une échographie correspondant à une ténosynovite fibrosante au poignet est représentée. ACR 2011 - D’après Elhai (1718)

Échographie articulaire dans la sclérodermie (2) 11 Échographie articulaire dans la sclérodermie (2) Les synovites et ténosynovites sont plus fréquemment détectées en échographie (46 % et 27 % respectivement) qu’à l’examen clinique (15 % et 6 % respectivement) Le handicap n’est pas associé à la présence de synovites ou de ténosynovites Une CRP élevée est associée à la présence de lésions inflammatoires en power Doppler (p = 0,04) Absence d’intérêt de l’échographie pour les lésions de calcinose ou d’acro-ostéolyse bien visualisées en radiographie standard IV – Maladies auto-immunes Calcinose Les synovites et les ténosynovites sont plus fréquemment détectées en échographie (46 % et 27 % respectivement) qu’à l’examen clinique (15 % et 6 % respectivement). Le handicap n’est pas associé à la présence de synovites ou de ténosynovites. Une CRP élevée est associée à la présence de lésions inflammatoires en power Doppler (p = 0,04). Absence d’intérêt de l’échographie pour les lésions de calcinose ou d’acro-ostéolyse bien visualisées en radiographie standard (les 2 images représentent des lésions de calcinose en radiographie standard et en échographie ; les calcifications sont indiquées par la flèche). L’échographie articulaire est donc plus sensible que l’examen clinique pour la détection de synovites et de ténosynovites au cours de la sclérodermie. L’échographie articulaire est plus sensible que l’examen clinique pour la détection de synovites et de ténosynovites au cours de la sclérodermie ACR 2011 - D’après Elhai (1718)

Traitement des atteintes articulaires de la sclérodermie 12 Traitement des atteintes articulaires de la sclérodermie Étude de l’efficacité du tocilizumab (8 mg/kg/mois) et de l’ABA (10 mg/kg/mois) dans les atteintes articulaires synoviales de la sclérodermie Étude ouverte de 18 patients (tocilizumab [n = 14], ABA [n = 4]) 46 % de formes cutanées diffuses avec 4 patients anti-CCP+ Tocilizumab (n = 14) ABA (n = 4) À l’inclusion Fin de traitement Durée du suivi (mois) 6 + 3 7 + 2 DAS28 (moyenne) 5,0 + 1 2,6 + 1* 4,4 + 1 2,6 + 0,8* Synovites 5,3 + 5 0,8 + 1* 4 + 2 0,3 + 0,5* Score de Rodnan 15 + 11 12 + 9 10 + 8 9 + 6 HAQ 1,6 + 0,8 1,4 + 0,9 1 + 0,3 0,7 + 0,2 Bonne réponse EULAR, n (%) 10/14 (71) 3/4 (75) IV – Maladies auto-immunes Cette étude pilote visait à évaluer l’efficacité du tocilizumab (8 mg/kg/mois) et de l’abatacept (10 mg/kg/mois) dans le traitement des atteintes articulaires synoviales de la sclérodermie. Ainsi, 18 patients ont été traités par tocilizumab (n = 14) et par abatacept (n = 4). Les patients sclérodermiques avaient une forme cutanée diffuse dans 46 % des cas, mais 4 patients (22 %) avaient dans anti-CCP suggérant des formes cliniques de chevauchement avec une polyarthrite rhumatoïde. Les 2 traitements ont montré une efficacité significative sur le nombre de synovites et la diminution du DAS28. Aucune efficacité n’était observée sur le score de Rodnan ou sur le HAQ. Cette étude pilote suggère que le tocilizumab et l’abatacept pourraient être efficaces dans le traitement des synovites au cours de la sclérodermie avec la réserve que certains de ces patients avaient probablement une connectivite de chevauchement avec la polyarthrite rhumatoïde. Une confirmation sur des cohortes de plus larges effectifs semble nécessaire. * p < 0,05 Étude pilote suggérant que le tocilizumab et l’ABA pourraient être efficaces dans le traitement des synovites au cours de la sclérodermie ACR 2011 - D’après Meunier (1462)

Rappel : critères diagnostiques de la sclérodermie 13 Rappel : critères diagnostiques de la sclérodermie Maladie auto-immune à prédominance féminine qui associe fibrose et atteinte vasculaire (artérioles, microvaisseaux) allant des formes cutanées localisées à des formes systémiques plus ou moins limitées (CREST) et même à de rares formes sine scleroderma. Les critères 2001 de LeRoy & Medsger distinguent les formes systémiques débutantes limitées, avec ou sans atteinte cutanée : Sclérodermie systémique limitée : phénomène de Raynaud et soit une anomalie capillaroscopique (dilatation capillaire et/ou zones avasculaires), soit la présence d’anticorps spécifiques (AAN de type anti-Scl70, anticentromère, anti-Pm/Scl, antifibrillarine, antifibrine ou anti-ARN polymérase) Sclérodermie systémique cutanée limitée : infiltration cutanée distale en aval des coudes et des genoux (pouvant affecter les doigts, les mains, les avant-bras, les pieds, les orteils, le cou et la face) et critères précédents IV – Maladies auto-immunes ACR 2011

Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante 14 Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante Tout en admirant la surprenante Dancing Girl de Paul Klee, vous entendez malgré vous une discussion entre collègues qui s’interrogent sur le syndrome hyper-IgG4 (appelé aussi MOLPS ou Multi-Organ Lymphoproliferative Syndrome) et son traitement. Concernant le traitement des atteintes du syndrome hyper-IgG4, vous avez retenu pendant ce congrès que : IV – Maladies auto-immunes L’association corticothérapie/immunosuppresseurs est le traitement classique actuel L’abatacept a montré une efficacité significative dans cette maladie Le rituximab est une piste thérapeutique prometteuse, permettant l’arrêt des corticoïdes et des immunosuppresseurs Rien de particulier, car vous avez préféré prendre le temps de contempler La Chambre de Van Gogh à Arles et l’Arrivée du train de Normandie de Monet ACR 2011

Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante 15 Cas clinique 5 - Une affection systémique sclérosante Tout en admirant la surprenante Dancing Girl de Paul Klee, vous entendez malgré vous une discussion entre collègues qui s’interrogent sur le syndrome hyper-IgG4 (appelé aussi MOLPS ou Multi-Organ Lymphoproliferative Syndrome) et son traitement. Concernant le traitement des atteintes du syndrome hyper-IgG4, vous avez retenu pendant ce congrès que : IV – Maladies auto-immunes L’association corticothérapie/immunosuppresseurs est le traitement classique actuel L’abatacept a montré une efficacité significative dans cette maladie Le rituximab est une piste thérapeutique prometteuse, permettant l’arrêt des corticoïdes et des immunosuppresseurs Rien de particulier, car vous avez préféré prendre le temps de contempler La Chambre de Van Gogh à Arles et l’Arrivée du train de Normandie de Monet ACR 2011

Rappel : syndrome hyper-IgG4 16 Rappel : syndrome hyper-IgG4 Syndrome lymphoprolifératif touchant plus fréquemment les hommes (sex-ratio d’environ 2 pour 1) d’âge moyen entre 45 et 55 ans. Maladie sclérosante systémique dans laquelle l’atteinte rénale (néphropathie tubulo-interstitielle, atteinte pseudotumorale ou fibrose rétropéritonéale) est caractéristique et peut être associée à des atteintes variées comme une pancréatite, des adénopathies, une cholangite sclérosante ou une pneumopathie interstitielle. L’atteinte des glandes salivaires et lacrymales (syndrome de Mikulicz) peut faire croire à un syndrome de Gougerot-Sjögren, diagnostic différentiel qui doit être éliminé. Biologiquement, on retrouve une hypergammaglobulinémie polyclonale avec, au dosage pondéral des immunoglobulines, une franche augmentation de la sous-classe IgG4. Le diagnostic est porté après examen anatomopathologique des tissus atteints qui montre un infiltrat de plasmocytes polyclonaux IgG4+. IV – Maladies auto-immunes ACR 2011

Les fibroses rétropéritonéales du MOLPS 17 Les fibroses rétropéritonéales du MOLPS Les syndromes associés aux IgG4 sont également nommés « MOLPS » (MultiOrgan Lymphoproliferative Syndrome) et peuvent toucher Glandes salivaires (diagnostic différentiel du syndrome de Sjögren) Pseudotumeurs (orbite, seins, thyroïde, hypophyse, etc.) Aorte, poumons Foie, pancréas, prostate Ganglions Pachyméningite Rétropéritoine Diagnostic de MOLPS : association de 2 éléments Augmentation des IgG4 sériques (> 135 mg/dl) Infiltrat plasmocytaire IgG4+ (IgG4+/IgG+ > 30 %) Fibroses rétropéritonéales (n = 19) Relecture des lames et marquage IgG4 conduisant au diagnostic de MOLPS dans 12 cas (63 %) Souvent associées à une fibrose périaortique IV – Maladies auto-immunes Les syndromes associés aux IgG4 sont aussi nommés « MOLPS ». Ce groupe d’affections partage des caractéristiques histologiques communes des organes atteints et une augmentation du taux sérique des IgG4. De nombreux organes peuvent être atteints : les glandes salivaires (diagnostic différentiel du syndrome de Sjögren mais moins de syndrome sec, moins d’arthrites, moins d’autoanticorps SSA, SSB ou de facteur rhumatoïde, plus grande prévalence chez l’homme [environ 60 %]), pseudotumeurs (orbite, seins, thyroïde, hypophyse, etc.), aorte, poumons, prostate, foie, pancréas, ganglions, pachyméningite. Le diagnostic repose sur l’association d’une augmentation des IgG4 sériques (> 135 mg/l) et sur la présence d’un infiltrat plasmocytaire IgG4+ (IgG4+/IgG+ > 50 %) associé à de la fibrose ou à de la sclérose. Une des atteintes décrites au cours de l’ACR 2011 a été la fibrose rétropéritonéale. Les auteurs ont choisi ici une valeur seuil de l’infiltrat histologique plasmocytaire IgG4+ de 30 % (au lieu de 50 % dans la description princeps). Parmi 19 cas de fibrose dite « idiopathique », les auteurs ont identifié 12 cas de fibrose rétropéritonéale liée au MOLPS. Ces atteintes étaient fréquemment associées à une fibrose périaortique (83 %) par rapport aux formes réellement idiopatiques (23 %). ACR 2011 - D’après Khosroshahi (1713)

Traitement du MOLPS par rituximab 18 Traitement du MOLPS par rituximab Le traitement du MOLPS repose sur la corticothérapie + association à des immunosuppresseurs (IS) classiques Traitement de 10 patients MOLPS avec RTX (1 000 mg J1 et J15) Efficacité du traitement dans les 10 cas Arrêt des corticoïdes et des IS Diminution des IgG4 4 patients retraités à M6 pour réascension des IgG4 ou récidive clinique À 21 mois (10-32), 9 patients sur 10 avaient normalisé le taux d’IgG4 IV – Maladies auto-immunes Le traitement des atteintes du MOLPS repose essentiellement sur la corticothérapie parfois associée à des immunosuppresseurs (IS) classiques dont l’efficacité est modeste. Cette équipe a étudié l’efficacité d’un traitement par rituximab (1 000 mg J1 et J15) chez 10 patients. L’efficacité du traitement a été jugée sur l’évolution clinique, sur l’imagerie selon les organes atteints, sur le dosage des IgG4, la diminution de la corticothérapie et le sevrage en IS. Les patients avaient des atteintes polymorphes : pancréas, voies biliaires, aorte, glandes salivaires ou lacrymales, ganglions, thyroïde, rétropéritoine. Le rituximab a été efficace dans les 10 cas avec un arrêt de la corticothérapie et des immunosupresseurs, et une diminution des IgG4. Quatre patients ont été retraités à M6 pour réascension des IgG4 ou récidive clinique. À 21 mois en moyenne (10-32 mois), 9 patients sur 10 avaient normalisé le taux d’IgG4. Le rituximab semble être une option thérapeutique efficace dans le traitement du MOLPS, les IgG4 sériques étant bien corrélées à l’évolution clinique. Le RTX est une option thérapeutique qui semble efficace dans le traitement du MOLPS ACR 2011 - D’après Khosroshahi (1740)

Mycophénolate mofétil et rituximab dans la sclérodermie systémique 19 Mycophénolate mofétil et rituximab dans la sclérodermie systémique Mycophénolate mofétil (MMF) Étude pilote de l’efficacité du MMF 25 patients sclérodermiques Atteinte cutanée diffuse Évolution < 24 mois Pas d’autre traitement immuno-suppresseur antérieur Réduction du score de Rodnan de 24,6 + 8,6 à 14,5 + 10,9 (p = 0,0004) Stabilisation de l’atteinte pulmonaire Rituximab Étude pilote de l’efficacité du RTX 72 patients sclérodermiques Atteinte cutanée diffuse (n = 52) ou limitée (n = 19) Évolution moyenne de 6 ans (3-10 ans) 14 patients traités en association avec MTX Réduction du score de Rodnan de 18,2 + 10,9 à 14,5 + 9,9 (p = 0,0002) IV – Maladies auto-immunes Deux études pilotes visaient à étudier l’efficacité du mycophénolate mofétil (MMF) et du rituximab (RTX) dans la sclérodermie. Pour le MMF, 25 patients atteints d’une forme cutanée diffuse évoluant depuis moins de 24 mois étaient traités (dose moyenne de 2 g/j) en l’absence d’autres immunosuppresseurs utilisés antérieurement. Les auteurs observent une réduction significative du score de Rodnan et une stabilisation de l’atteinte pulmonaire. Pour le RTX, 72 patients étaient traités, dont 52 avaient une forme cutanée diffuse et 19 une forme limitée. L’évolution de la maladie était de 6 ans en moyenne ; 14 des 72 patients avaient également un traitement par méthotrexate. Les auteurs observent une réduction significative du score de Rodnan et une stabilisation de l’atteinte pulmonaire. Ces observations statistiquement significatives ne sont pas forcément cliniquement relevantes car il est usuellement observé, dans les premières années d’évolution de la sclérodermie, une réduction de cette amplitude du score de Rodnan de façon spontanée. L’atteinte pulmonaire peut n’être évolutive qu’après plusieurs années. La stabilisation pulmonaire ne peut être interprétée que sur des suivis prospectifs prolongés. On ne peut donc pas déduire de ces 2 observations une efficacité clinique pertinente du MMF ou du RTX sur l’atteinte cutanée ou pulmonaire de la sclérodermie. Des études randomisées sont nécessaires pour conclure. Efficacité du MMF et du RTX dans la sclérodermie sur les paramètres cutanés, mais est-elle pertinente ? ACR 2011 - D’après Mendoza (848) ; Jordan (702)