RISQUES COMPARES DES ACCES VASCULAIRES Zuzana Vichova DESC réanimation médicale Grenoble mai 2006

RISQUES COMPARES DES ACCES VASCULAIRES 1. CATHETERS VEINEUX CENTRAUX 2. CATHETERS ARTERIELS 3. CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES

COMPLICATIONS DES CATHETERS VEINEUX CENTRAUX >15% des patients avec CVC Complications: MECANIQUES (5-19%) INFECTIEUSES (5-26%) THROMBOTIQUES (2-26%) McGee et al.,NEJM 2003

COMPLICATIONS MECANIQUES Echec de mise en place du CVC Malposition du CVC Pneumothorax, hémothorax Ponction artérielle Hématome (hématome rétropéritonéal) Embolie gazeuse Tamponnade Trouble du rythme cardiaque Lésions nerveuses

Facteurs de risque: Anatomiques (chirurgie, radiothérapie,déformités) Expérience de l’opérateur ≥50 poses de KTVC- 50%complic mécaniques Sznajder et al.,Arch Inter Med1986 Nombre de tentatives de ponction: 1→17%, >2→54% Eisen et al.,J Intensive Care Med 2006 Le site Utilisation de l’échographie-Doppler Changements des cathéters sur guide

COMPLICATIONS MECANIQUES Le site d’accès veineux central Mc Gee et al. Preventing Complications of Central Venous Catheterisation. NEJM 2003 Fémoral > Sous-clavier Jugulaire interne ≈ Sous-clavier

COMPLICATIONS MECANIQUES Le site d’accès veineux central(2) Eisen et al. Mechanical Complications of Central Venous Catheters. J Intensive Care Med 2006 Sous-clavier > Jugulaire interne > Fémoral Mais…

COMPLICATIONS MECANIQUES Le site d’accès veineux central (3) Merrer et al. Complication of Femoral and Subclavian Venous Catheterisation in Critically Ill Patients. A randomised conrolled trial. JAMA 2001 Fémoral ≈ Sous-clavier L’ensemble de complications mécaniques: 17,3% vs 18,8% (p=0,74) Complications mécaniques majeures: 1,4% vs 2,8% (p=0,44)

COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de CVC guidée par écho-Doppler Résultats d’études discordants Mansfield et al.: Complications and Failures of Subclavian-Vein Catheterisation NEJM 1994 Uniquement la pose de CVC sous-clavier étudiée Echo « statique »(quick-look) ► Aucun bénéfice de pose sous contrôle échographique vs répères anatomiques Complications: RR=1,00 [0,66-1,52] Echec de pose de CVC: RR=1,04 [0,72-1,50]

COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de KTVC guidée par écho-Doppler Randolph et al.:Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A meta-analysis of the litterature. CCM 1996 : Jugulaire interne et Sous-clavier ↓ échec de pose de CVC RR=0,32 [0,18-0,55]

COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de KTVC guidée par écho-Doppler(2) Randolph et al.:Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A meta-analysis of the litterature. CCM 1996 : Jugulaire interne et Sous-clavier ↓taux de complications RR=0,22 [0,10-0,45]

COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de KTVC guidée par écho-Doppler(3) Randolph et al.:Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A meta-analysis of the litterature. CCM 1996 : Jugulaire interne et Sous-clavier ↓nombre de tentatives de pose RR=0,60 [0,45-0,79]

↑ succès de pose de CVC ↑ succès de 1ère tentative de pose de CVC ↓ nombre de tentatives de pose de CVC

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Épidémiologie Principale complication des CVC (5-26%) 18-20% des infections nosocomiales Jusqu’à 80% de bactériémies nosocomiales Mortalité 5-20% Conséquences: ↑ Mortalité ↑ Coût ↑ Durée d’hospitalisation

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Facteurs de risques Site d’insertion du cathéter Matériau,imprégnation d’antiseptiques ou d’antibiotiques Durée de cathéterisation Tunnelisation Changement de cathéters sur guide Facteurs liés au patient (pathologie sous-jacente, immunodépression…)

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Site d’insertion du cathéter (1) Merrer et al. Complication of Femoral and Subclavian Venous Catheterisation in Critically Ill Patients. A Randomised Controlled Trial. JAMA 2001 Sous-clavier< Fémoral: 4,5% vs 19,8% (p<0,001) Site fémoral: OR= 4,83 [2-12]; p<0,001

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Site d’insertion du cathéter (2) Mc Kinley et al. Incidence and Predictors of Central Venous Catheter Related Infection in Intensice Care Patients. Anaesth Intensive Care 1999 Étude non randomisée 2 facteurs de risque de complication infectieuse de CVC en analyse multivariée: 1. Site d’insertion du CVC: Jugulaire interne > Sous-clavier: RR=3,7 (p=0,02) 2. Diagnostic principal Neurochirurgie< pathologie respiratoire: RR=0,3 (p=0,05)

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (1) Timsit et al. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients A prospective randomized multicenter study JAMA 1996 117 tunnélisés vs 114 non-tunnélisés ↓ sepsis lié au CVC: OR=0,33 [0,13-0,83] p=0,02 ↓ septicémie liée au CVC: OR=0,23 [0,07-0,81] p=0,02

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (2)

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (3) Randolph et al. Tunneling short-term central venous catheters to prevent catheter-related infection: A meta-analysis of randomized, controlled trials CCM 1998 ↓ colonisation du CVC: RR=0,61 [0,39-0,95] ↓ sepsis lié au CVC: RR=0,56 [0,31-1,0] La majorité du bénéfice → voie jugulaire interne (1 étude)

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (3)

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (3) Randolph et al. Tunneling short-term central venous catheters to prevent catheter-related infection: A meta-analysis of randomized, controlled trials CCM 1998 ↓ colonisation du CVC: RR=0,61 [0,39-0,95] ↓ sepsis lié au CVC: RR=0,56 [0,31-1,0] La majorité du bénéfice → voie jugulaire interne (1 étude) Si seulement voie sous-clavière évaluée → pas de bénéfice significatif RR=0,71 [0,36-1,43]

Changements des CVC sur guide Cook et al. Central venous catheter replacement strategies: A systematic review of the litterature. CCM 1997 Échange de CVC sur guide vs nouvelle pose ↑ infections du point d’insertion RR = 1,52 [0,34-6,73] ↑ colonisation RR = 1,20 [0,87-1,84] ↑ bactériémie liée au CVC RR = 1,72 [0,89-3,33] ↓ complications mécaniques RR = 0,48 [0,12-1,91]

COMPLICATIONS THROMBOTIQUES Complication fréquente: 2-26% Mc Gee NEJM 2003 Hirsch JAMA 1995 33% des patients de réanimation médicale 15% liés au CVC Manifestations cliniques rares: 0-4 % Embolisation? TVP des membres supérieres: 9-36% TVP des membres inférieures: 50% Chastre et al. NEJM 1982 Thrombose liée au cathéter de Swan-Ganz: 50% patients → 59% EP distale → 16% EP proximale

COMPLICATIONS THROMBOTIQUES 208 patients de réanimation, 33% thromboses liées au CVC Jugulaire interne (41,7%) > Sous-clavier (10,5%) ↑ Risque d’infection liée au CVC

COMPLICATIONS THROMBOTIQUES Merrer et al. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001 Fémoral: 21,5% > Sous-clavier: 1,9% p<0,001 Site fémoral: OR= 14,42 [3,33-62,57] p<0,001

RISQUES COMPARES DES CVC Conclusion (1) Complications INFECTIEUSES Fémoral>Sous-clavier ComplicationsTHROMBOTIQUES Complications MECANIQUES Fémoral≈Sous-clavier The estimated absolute risk reduction du CVC Sous-clavier vs Fémoral: L’ensemble de complications: 33% [23%-43%] Complications majeures: 6% [0,2%-12%] Merrer, JAMA 2001

RISQUES COMPARES DES CVC Conclusion (2) Complications INFECTIEUSES Jugulaire interne>Sous-clavier Mc Kinley, AIC 1999 Ruesch, CCM 2002 Complications THROMBOTIQUES Jugulaire interne>Sous-clavier Timsit, Chest 1998 Fémoral versus Jugulaire interne: pas d’études randomisées

RISQUES COMPARES DES CVC Conclusion (3) VOIE SOUS-CLAVIERE de préférence

CATHETERS ARTERIELS 20-40% de patients hospitalisés en réa >48h Site: radial (77%) > fémoral (15%) Peu de données sur la morbidité attribuable Complications graves rares: <1%

CATHETERS ARTERIELS COMPLICATIONS Complications VASCULAIRES: Thromboses: 20% radial 1,2% fémoral Ischémies distales, nécroses Hémorragies Faux anevrysmes Embolies cérébrales FdR: ponctions multiples,hématome matériel de KT, diamètre de KT durée de cathéterisation (>48-72) Complications INFECTIEUSES Colonisation DI=18-30/1000 jour-cathéter Bactériémie DI=1,5-13/1000 jour-cathéter FdR: durée de cathéteristion (>96h) matériel

CATHETERS ARTERIELS COMPLICATIONS Frezza et al.: Indications and complications of arterial catheter use in surgical or medical intensive care units analysis of 4932 patients Am Surg 1998 Radial vs fémoral Réa chirurgicale vs médicale NS

CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES Epidémiologie: Prévalence des infections liées aux CVP CCLIN Paris Nord: 0,67% Bactériémies nosocomiales liées aux CVP: Coello, J Hosp Infect 2003: 7,4% RAISIN: 4,8% Staphylocoques (blanc, doré)=70%

CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES Choix du site: Effet du site d’insertion sur le risque de colonisation ou d’infection liée au CVP: 3 études prospectives non-randomisées Bregenzer, Arch Intern Med 1998 Risque de colonisation du CVP indépendant du site d’insertion Poignet-risque ↑ obstruction du CVP Garland, Pediatr Infect Dis J 1995 En analyse multivariée, la localisation di CVP n’est pas un FdR indépendant de colonisation Barbut, Presse Med 2003 Localisation articulaire (poignet, coude, cheville) = FdR indépendant de colonisation du CVP

CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES Choix du site: Guidelines for the prevention of intavascular catheter related infection, CDC 2002 MI: risque d’infection et de thrombose > MS Ministère de santé du Canada 1997

CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES Conclusion Privilégier les MS Eviter les articulations