Suivi d’une grossesse normale Dépistage des risques Emmanuelle Mathieu-d’Argent Tenon 19 Octobre 2007

Suivre les grossesses: pourquoi? Comment? Dépister les risques potentiels: Médicaux Psychologiques Sociaux.. BUTS: Diminuer la mortalité maternelle de 30% et périnatale d’au moins 20% Décret n° 192-43 du 14 février 1992, CNGOF, HAS, Plan périnatalité 2005-2006

Suivre les grossesses: pourquoi? Comment? BUT: identifier rapidement les grossesses à haut risque et les orienter dans des établissements adaptés, aussi bien sur le plan maternel (structures chirurgicales, réanimation, embolisation…) que sur le plan fœtal (niveaux I à III)

Suivre les grossesses: pourquoi? Comment? Consultations prénatales obligatoires vigilantes mais détendues : attention au risque anxiogène de la consultation et à la multiplication inappropriée d’examens complémentaires.. 3 moments clés pour ce dépistage: La consultation pré-conceptionnelle La première consultation, et l’entretien du 4e mois Le suivi rigoureux de la grossesse, sur le plan maternel et fœtal

La consultation préconceptionnelle Par le gynécologue ou le médecin traitant, ou un spécialiste, avant l’arrêt de la contraception

La première consultation prénatale: CAPITALE

La première consultation D’autant plus simple que la patiente a déjà été vue en CS pré-conceptionnelle!!! Avant 14 semaines Confirmer l’état de grossesse, dépister les grossesses anormales (GEU, FCS, mole..) Signes cliniques Échographie sur signe d’appel avant 12 SA Lister les ATCD (médicaux, obstétricaux, psychosociaux)

La première consultation Prévoir des consultations spécialisées si besoin Neurologique (épilepsie, SEP…) Ophtalmologique (FO en cas de myopie sévère: Décollement de rétine? Mode d’accouchement?) Génétique (ATCD malformatif..) Ajustements thérapeutiques Prescription d’acide folique inutile après 8 SA Arrêt immédiat des traitements contre-indiqués pdt la grossesse et substitution Prise en charge des addictions: alcool, toxicomanie, TABAC +++

La première consultation: Informations diverses Alimentation: conseils généraux: alimentation équilibrée, boissons (eau) abondantes Restrictions en prévention de la Listériose Restrictions en prévention de la Toxoplasmose Sports: Seules interdictions strictes: plongée sous-marine, sports violents Déconseillés: chocs répétés (jogging, tennis, équitation..) Vivement conseillés: marche, natation, gymnastique et gymnastique aquatique, yoga..

La première consultation: Informations diverses Voyages: Autorisés jusqu’au 8e mois de grossesse, sauf contre indication médicale (Contractions, grossesse à risque, antécédents d’accouchement prématuré, grossesse multiple…) Préférer le train ou l’avion à la voiture, à partir de 6 mois de grossesse Éviter les régions à risque (Tourista, paludisme, fièvre jaune….) ou envisager une prophylaxie adaptée et une pharmacie adaptée si le voyage ne peut être repoussé: consultation en centre spécialisé (MIT à TENON, Air-France…) Vaccinations à mettre à jour+++

La première consultation: Informations diverses Supplémentations vitaminiques ou martiale: non systématiques, sauf cas particuliers: Alimentation déséquilibrée Pathologie thyroïdienne (Gynéservice) Acide folique 5 mg (ATCD neurologique ou de malformation) Anémie sure (thalassémie connue) ou probable (grossesses rapprochées, grande multiparité, géophagie…) Signes cliniques (pâleur, fatigue…)

La première consultation: Informations diverses Automédication Sont autorisés sans restriction (sauf cas particuliers): PARACETAMOL(en respectant les posologies maximales et en consultant rapidement si persistance de la douleur ou de la fièvre) SPASFON: max 6 à 8 cp/jour Ovules anti-mycotiques Supplémentations vitaminiques éventuellement prescrites Aucun autre traitement ne peut être débuté par la patiente sans avis médical et/ou pharmaceutique

La première consultation: Informations diverses Conduites à tenir habituelles: exemples: Mode d’accouchement envisagé. Ex: utérus cicatriciel ou bicicatriciel, jumeaux, antécédents de périné complet… Herpès récurrent: Zelitrex à partir de 36 SA et césarienne en cas de présence virale dans la filière génitale au moment de l’accouchement (poussée inférieure ou égale à 10-15 jours, prélèvements systématiques positifs) Risques spécifiques: Exemples: voir le médecin du travail pour les professions exposées (puéricultrices si CMV négatif, professionnel de santé en radiologie ou radiothérapie..)

La première consultation Assistante sociale (logement, ressources, prise en charge – sécurité sociale, AME, CMU..) Suivi psychologique ou psychiatrique.. et envisager TÔT: Les risques de maltraitance (prévenir équipe pédiatrique, puéricultrices de secteur…) Les risques de décompensation d’une pathologie psychiatrique en post-partum (dépression mal équilibrée, psychose connue..) et choisir un lieu d’accouchement adapté

La première consultation: Plan Global de surveillance CLASSIQUE: Consultations mensuelles Echographies obstétricales (12, 22 et 32 SA) ADAPTE: selon le contexte Cs plus rapprochées (GHR, Grossesses multiples..), Suivi à domicile (TA,albuminurie, dextros…) Suivi en hôpital de jour, en HAD… Échographies: par échographiste référent ou non, échographie mensuelle en cas de pathologie prévisible (RCIU) ou de grossesses multiples..

La première consultation Déclaration de grossesse Prescription du bilan biologique obligatoire Examen clinique

La première consultation: examen clinique Sont absolument recommandés: Réalisation d’un FCV s’il date de plus d’un an Auscultation cardiaque (populations migrantes, ATCD) Examen mammaire: dépistage précoce d’anomalies (+/- echographie mamaire, +/- cytoponction)

La première consultation: examen clinique Poids TA Hauteur utérine après 22 SA Bruits du cœur fœtaux Examen au spéculum et examen perinéo-vulvaire (recherche de condylomes, pathologie locale, séquelles d’excision…) Toucher vaginal

La première consultation: actions immédiates Envisager selon le contexte Un cerclage Un traitement prophylactique (aspirine, ..) Cs anti tabac..

La première consultation, et l’entretien du 4e mois Plan périnatalité 2005-2007 Humanité proximité sécurité qualité Diminuer encore la mortalité périnatale et la mortalité maternelle Amélioration du suivi de grossesse Décret du 14 février 1992: 7 examens prénataux obligatoires Préparation à la naissance: séances collectives Mise en place d’un « entretien individuel du 4e mois », individuel ou en couple

L’ entretien individuel du 4e mois « Occasion d’évoquer les questions peu ou mal abordées avec la future mère lors des examens médicaux prénataux: questions sur elle-même, sur les modifications de son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie professionnelle,.. Sur l’attitude à adopter vis-à-vis des autres enfants de la famille, sur la présence ou non de supports familiaux après la naissance…. » Sous la responsabilité d’une sage femme ou d’un autre professionnel de la santé, en maternité ou en secteur libéral. Aucun caractère obligatoire, relayé par les PMI, les généralistes.. Plan périnatalité 2005-2006

Première consultation A l’issue de cette première consultation, et au vu des conditions cliniques, psychologiques, sociales… de la grossesse: Décision du lieu et du mode de suivi  SUIVI DE GROSSESSE NORMALE, à priori

Suivi d’une grossesse Normale: CONSULTATIONS DU 4e AU 9e Mois Le suivi de la grossesse (Décret de 1992, ANAES, CNGOF)

Les consultations, du 4e au 8e mois Mensuelles Dépistage des anomalies maternelles et/ou fœtales Lister les évènements intercurrents (fièvre, trauma..) Lister les signes fonctionnels (SFU, leucorrhées anormales, CU, SFHTA, prurit, métrorragies..) Examen clinique: TA, BU, HU, BdC Toucher Vaginal: quasi systématique en France et dans certains pays européens (aide au Diagnostic de MAP???), sur signes d’appel uniquement dans les pays anglo-saxons, l’Espagne, l’Amérique Latine

Les consultations du 8 et 9e mois Établir un pronostic obstétrical: VB ou césarienne ATCD, présentation fœtale, utérus cicatriciel, grossesse multiple, aspect clinique et/ou radiologique du bassin Dépister les complications de fin de grossesse Prééclampsie, retard de croissance.. Prévenir les complications du dépassement de terme Organiser la naissance (déclenchement de convenance, césarienne programmée..)

Les consultations du 8 et 9e mois Proposer une préparation à la naissance, une visite de la maternité, information sur le déroulement de l’accouchement et ses suites (décret du 9 Octobre 1998)

Les consultations du 8 et 9e mois Pelvimétrie: Le plus souvent par scanner (meilleure faisabilité, moindre toxicité fœtale) Indications controversées: Classiquement: Présentations du siège et grossesses gémellaires Suspicions de disproportions foetopelviennes, bassins cliniquement pathologiques, femmes de moins d’1m50 Antécédents de césariennes ou de dystocie

Les consultations du 8 et 9e mois Cs d’Anesthésie Décret de 1994: Cs d’Anesthésie obligatoire plusieurs jours avant un acte programmé Obligatoire pour les césariennes programmées Obligatoire par extension avant tt accouchement étant donné la fréquence du recours à la péridurale Cs de pédiatrie Non obligatoire A proposer en cas de risque fœtal particulier (dépistage d’une malformation , d’un RCIU, transmission materno-fœtale infectieuse, risque de sevrage médicamenteux..)

SUIVI biologique de la grossesse: Examens obligatoires et recommandés

Examens OBLIGATOIRES 1er examen A partir du 2e examen Albuminurie et Glycosurie mensuelle (éventuellement à la bandelette urinaire) 1er examen Gpe Rh (ABO phénotype Rh complet,Kell) Syphilis, Rubéole, Toxoplasmose, RAI A partir du 2e examen Toxoplasmose mensuelle si l’immunité n’est pas acquise 4e examen (6e mois) Dépistage de l’Ag HBs NFplaq RAI chez les femmes Rh négatif ou précédemment transfusées 6e ou 7e examen 2e détermination Groupe Rh si nécessaire 8e et 9e mois RAI chez les femmes Rh négatif ou précédemment transfusées, n’ayant pas fait l’objet d’une prophylaxie

Examens OBLIGATOIRES Toxoplasmose et Rubéole: 2 déterminations sont nécessaires en cas de sérologies positives pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une infection en cours ou que l’immunité est conservée (rubéole) Une préconceptionnelle, prénuptiale ou au cours d’une grossesse précédente et une 2e sérologie au premier trimestre de la grossesse en cours Ou 2 sérologies espacées d’au moins 3 semaines en début de grossesse

Examens OBLIGATOIRES Toxoplasmose négative Rubéole négative: Sérologie mensuelle et au cordon du nouveau-né Conseils hygiéno-diététiques Rubéole négative: Contrôle mensuel jusqu’à 22SA (risque fœtal très faible après 22SA) RUDIVAX en post-partum, sous contraception

SUIVI BIOLOGIQUE HIV: non obligatoire, mais fortement recommandé en début de grossesse (Loi du 27.01.93: « doit être systématiquement proposé, après information des risques de contamination de l’enfant, dès la première Cs ») Hépatite B: Ag HBs seul obligatoire On conseille AC anti Hbs et AC anti HBc dans les populations à risque (migrants) pour adapter la prise en charge vaccinale de l’enfant (vaccination si hépatite B guérie par exemple, prise en charge spécifique et bilan adapté si Ag HBs) CNGOF: recommande une sérologie dès la première Cs pour prise en charge précoce

Le suivi biologique de la grossesse CMV: dépistage systématique NON recommandé par le CNGOF (communiqué de presse 14 mai 2002): pas de bénéfice démontré du dépistage systématique (pas de traitement, pas de vaccination, politiques de prévention inefficaces), et risque ++ d’effets pervers (anxiogène+++, risque d’IMG inutiles et injustifiées) Recommandé par « le groupe CMV » en 2001, pour rassurer les femmes immunisées et sensibiliser les femmes seronégatives sur la prévention

Le suivi biologique de la grossesse Hépatite C: non systématique A réserver aux populations à risque Proposée: Partenaires ou mb de la famille de VHC+ Incarcérés Tatouages, piercing,mésothérapie.. Sans utilisation de matériel à usage unique VIH+ ou AgHBs+ Anomalies hépatiques séjour en Asie ou Afrique Systématique Intervention chir. lourde, réanimation, accht difficile, soins en néonatalogie, avant1992 greffe, transplantation, transfusion Hémodialyse Toxicomanie IV ou pernasale Enfants nés de mère VHC+

Le suivi biologique de la grossesse NFS plaquettes au 6e mois Au 1er trimestre en cas d’antécédent ou de contexte particulier (risque d’anémie, antécédent de thrombopénie..) Bilan de coagulation (TP TCA) au 7-8e mois, avant la consultation d’anesthésie dès le 1er trimestre en cas de pathologie connue ou d’antécédents (déficit en facteur VII ou XI, maladie de Willebrandt)

Le suivi de la grossesse (Décret de 1992, ANAES, CNGOF) Prélèvement Vaginal à la recherche de Streptocoque B: recommandations ANAES 2001 Entre 34 et 38 SA Antibioprophylaxie perpartum (pas de traitement pendant la grossesse sauf pathologie (MAP, RPM..) ou ECBU positif) Vaginose: recommandations ANAES 2001 Pas de dépistage systématique Recommandé de manière ciblée: ATCD de MAP, de RPM: A faire entre 14 et 20 SA et à renouveler si positif TTT recommandé: Flagyl per os 500mg x2 pdt 8 jours ou 2g en prise unique

Le suivi biologique de la grossesse Diabète gestationnel Dépistage recommandé mais non obligatoire (CNGOF 1996) Pour être efficace, ce dépistage doit être universel et non ciblé sur les ATCD (30 à 50 % des DG n’ont pas d’ATCD ou de FdR) O’Sullivan (50g glucose, glycémie à 1h, Normale < 1.30g/l), systématique entre 24 et 28 SA HPO si positif (Charge 100g de glucose, GAJ et 1h, 2h et 3h après) Précoce (1er trimestre) et/ou répété en fonction des antécédents (diabète gestationnel, diabète familial, ATCd de macrosomie ou hydramnios, patiente asiatique, obésité…)

(prévention oubliée ou inadaptée) Prévention de l’Iso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Absence de registre national Prévalence: 9/1000 (730-750 grossesses) 10 décès/an Situation à risque identifiée ¾ des cas (prévention oubliée ou inadaptée) Absence de situation à risque :¼ des cas

Réduction fréquence par un facteur de 6 à 10 Prévention de l’Iso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Prévention ciblée seule: (traumatisme, métrorragies, amniocentèses.. Chez les femmes Rh négatif) Réduction fréquence par un facteur de 6 à 10 6 à 10/1000 à 1/1000 naissances vivantes Prévention systématique + prévention ciblée: Réduction de 60 à 80% / prévention ciblée seule

Prévention de l’Iso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Prophylaxie T3: Prévention systématique: * Injection systématique à 28 SA (+/- 7 jrs) * Dose unique d’Anti-D (Rophylac®): 300 μg en IM * Ce protocole supprime la surveillance des RAI au 3e trimestre de la grossesse (à faire uniquement à l’accouchement)

Assez controversé actuellement, au sein même du CNGOF: Prévention de l’Iso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Assez controversé actuellement, au sein même du CNGOF: Aucune preuve réelle de l’efficacité de ce protocole Risque de transmission d’agents infectieux connus ou non (produit d’origine humaine, donneurs multiples)

Diagnostic anténatal Échographies obstétricales à 12, 22 et 32 SA recommandées Dépistage sérique du risque de trisomie 21 Amniocentèse et biopsie de trophoblaste: en fonction des résultats échographiques et sériques, des tests combinés..

Conclusion Plan périnatalité et évolution de la prise en charge des grossesses en France: le But: meilleure adéquation entre le mode et le lieu de suivi et le niveau de risque de la grossesse, pour éviter: une surmédicalisation des grossesses normales une mauvaise orientation des GHR et une sous-estimation des pathologies, conduisant à une morbidité et une mortalité évitables 3 niveaux pour appréhender et évaluer le risque: Cs pré-conceptionnelle 1ère consultation prénatale Suivi de la grossesse et orientation au cas par cas