Principes de régulation et d’orientation des patients polytraumatisés Dr Michel Crozatier Dr Cédric Damm DESAR 03/2008

Les Missions du CRAA Décret N° DU 16 DECEMBRE 1987 relatif aux missions et à l'organisation des unités participant au service d'aide médicale urgente appelés SAMU

« Assurer une écoute médicale permanente; Déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels; S'assurer de la disponibilité des moyens d'hospitalisation publics ou prives adaptés à l'état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et faire préparer son accueil; Organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires; Veiller à l'admission du patient. »

Seine-Maritime: moyens disponibles

Glossaire du 18! CODIS –Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours VSAV (ex-VSAB) –Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes Prompt Secours –action de secouristes agissant en équipes et qui vise à prendre en charge sans délai des détresses vitales MSP –Médecin Sapeur Pompier

Cas Clinique N°1

Signes d’alerte AVP Moto Inconscient Distance VSAB Yerville MSP SMUR de Rouen

Ce que le médecin régulateur doit faire… Parler directement à un témoin (secouriste?) La clinique prime (Attention aux monitorage faussement rassurants) Évaluer les moyens immédiatement disponibles (Logiciel) Estimer le délai d’intervention (Cartographie)

Le Bilan au CRAA Traumatisme crânien grave ACR à l’arrivée du VSAV RCP, IOT par MSP Instabilité hémodynamique (Adrénaline) Bilan passé au Médecin régulateur IDE: réa? MR informé en temps réel Mise en relation avec le Réanimateur

Bilan type en traumatologie AVP: mécanisme, cinétique, nb de victimes Victimes: –age, sexe –Casque, ceinture, éjection –Bilan lésionnel Conscience: GCSi, embarrure, intoxication, ex neuro P, TA, signes de choc, Hb(!), saignement extériorisé Thorax, rachis, abdomen Fractures périphériques, souffrance distale –Mise en condition: VAV (2…), IOT, drogues, attelles, collier, coquille, analgésie –Orientation souhaitée

Rappel: ACR traumatique Does the prognosis of cardiac arrest differ in trauma patients? –Crit Care Med 35(10): Oct Gueugniaud, PY Causes à éliminer –Pneumothorax compressif +++ –Hypovolémique –Traumatisme médullaire –Tamponnade

En résumé Appel du premier témoin PARM Régulation Médicale Déclenchement des moyens de secours (VSAV, SMUR, Hélicoptère, Police…) SMUR: Bilan d’ambiance (nb de victimes, gravité, enfants, demande de renfort…) Bilan lésionnel précis au MR Mise en relation avec le Réanimateur

Cas Clinique N°2

Envoyez vous une équipe médicale? VSAV+MSP Éléments importants pour la prise de décision: Chute de 6m Douleur du bassin Conscient, parle Pas de déficit neurologique …Témoin calme

Le Bilan au CRAA Suspicion de: –Traumatisme thoracique –Traumatisme du bassin Hémodynamique et ventilation stables Bilan rassurant confirmé par le SMUR

Discussion Pourquoi une équipe médicale? –Pas de défaillance vitale –Analgésie Pourquoi un transport héliporté? … Appel non régulé par le MR –« Si tu demandes un SMUR, alors je te l’envoie »

Au Total: Mauvaise gestion des moyens Intervention sur le secteur de Dieppe (CH, SMUR, BO, Réa) Hélicoptère du Havre –Le havre - accident- Rouen- Dieppe- Le Havre –Pas de DZ au CH Dieppe Transfert sur le CHU de Rouen (H+2) –Réseau régional!!! –Bilan: Col fémur, Fractures costales  Ortho

Cas Clinique N°3

Envoyez vous une équipe médicale? VSAV Éléments importants pour la prise de décision: Enfant Piéton/VL Perte de conscience Témoins inquiets Témoin probablement secouriste…demande le SMUR Pression sociale (inavouée!) Un SMUR! Oui, mais…

Quelle solution pragmatique adopter! ? ? ?

Bilan VSAV Rassurant! Annulez vous l’Hélicoptère? Annulez vous le SMUR? Faites vous roulez l’enfant sur le CH Dieppe (3min)?

Éléments importants dans la prise de décision: Consciente, pleure P 78/min Ventilation calme Pompier calme Bilan hésitant Saignement de l’oreille droite Déficit MSD…sans fracture évidente

Le Bilan au CRAA Traumatisme crânien grave, localisation Traumatisme thoracique IOT/ISR Hémodynamique stable Bilan passé au Médecin régulateur Mise en relation avec le Réanimateur Préparation de l’accueil: TDM, NC

Trauma center Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma (Sampalis JS, J Trauma (2)) –Mortalité plus élevée si TS (4.8 Vs 8.9%) à score = –Discussion: pas de médicalisation préhospitalière Relationship between trauma center volume and outcomes. (Nathens AB, JAMA (9)) -Centre dont le volume de recrutement>650 patients par an: baisse de moitié de la mortalité des patients les plus graves.

Transport Héliporté OUI Primaire: D>30Km Si zone accidentée Accélération faible Variation de P faible Coût 100Km NON Peu de bénéfice pour le patient (Syndrome coronarien, traumatisme) Litt.: bénéfice par la médicalisation qu’il apporte

AVP: signes d’alerte Cinétique (chute, vitesse, décélération,éjection) Piéton, 2 roues (casque) Appel de plusieurs témoins Mort d’emblée Inconscient, PDCi F fémur (hte cinétique), saignement oreille Association de lésions TTT: antico Bilan secouriste: méfiance!

Régulateur idéal… Contact direct avec un témoin Esprit critique du bilan secouriste Évaluera les moyens disponibles, les délais (cartographie) et les lieux d’évacuation (réseau) Recueille le bilan de son équipe (±conseil) Gère les moyens d’évacuation Prépare l’accueil …et reste calme