Néphropathies Glomérulaires Internat # 264 Glomérulonéphrites Aiguës / Chroniques Isolées / Associées (Lupus, virus, hémato) Glomérulopathies : Maladies de surcharge  (diabète, amylose…) 1 critère : protéinurie glomérulaire Manuel de Néphrologie Clinique JM SUC et D Durand Ellipses

PLAN - I (Objectifs) 1 - Classification des néphropathies 2 - Epidémiologie Technique Modalités Indications Contre-indications Incidents - Accidents Valorisation 1 - La Biopsie Rénale 4 - Bases du raisonnement STRUCTURALES PHYSIOPATHOLOGIQUES

2- Classification des Néphropathies Dominante Lésionnelle AIGUËS CHRONIQUES GNA GNC + Glpathies N. Glomérulaires - Uropathies - Toxique / Métabol (Ca, A. urique, K) - Idiopathique - Pyélonéphrite aiguë - Immuno-allergique - Rejet aigu de greffe N. Interstitielles Néphropathie Tubulo-Interstitielle Aiguë TOXIQUE ISCHEMIQUE (rein de choc) - congénitales - acquises N. Tubulaires - Thrombus, Embol - Néphroangiosclérose maligne - microangiopathie thrombotique - Infarctus - Sténose artérielle rénale - Néphroangiosclérose N. Vasculaires macro/micro

3 - Epidémiologie globale Primo-consultations néphrologiques (hors insuffisance rénale aiguë) Syndromes Glomérulaires HTA et néphropathies vasculaires Uropathies (lithiases) Insuffisance rénale chronique (étiologie indéterminée) Autres TOTAL 20 % 30 % 7 % 13 % 100 %

Le glomérule est un filtre. Il laisse passer l’albumine Si et seulement si : Hyperpression Défaut de Maillage

Descriptif angio2 Glomérule : 3 types cellulaires 3 fonctions endothélium AJG mésangium angio2 epithéliums

1 - La Biopsie Rénale (PBR) 1-1 Définition - Objectifs Prélèvement cortical ou cortico-médullaire pour étude en microscopie optique et immunofluorescence (IF/ Ig, C ’) +/- M. électronique +/- immunohistochimie (protéines) +/- hybridation in situ (ARNm) (Recherche) d’un échantillon significatif (> 5 glomérules non obsolescents) (pains à cacheter)

1-2 Préparation : Information (consentement éclairé, écrit, signé) NFS, bilan d’hémostase, groupe + agglutinines Echographie (2 reins non dilatés !, anatomie, tailles subN) contrôle PAD < 100 mm Hg délai / séance de dialyse (anticoagulant)

1-3 Modalités : Biopsie trans-cutanée (PBR) Biopsie Chirurgicale + fréquente anesthésie locale repères osseux et échographiques pôle inféro-externe (G) Biopsie Chirurgicale anesthésie générale lombotomie + draînage échec PBR ou conditions difficiles (Réa) Biopsie trans-jugulaire cathéterisme veineux geste radiologique risques hémorragiques

1-4 Surveillance post-biopsie hospitalisation 24-48h arrêt de travail 8-21 j hémodynamique (pouls, PA, diurèse) examen abdominal et lombaire (+ écho) CBU hématurie hématocrite

1-5 Incidents 1-6 Accidents ECHEC < 5% Hématurie fréquente Douleurs lombaires (hématome sous-capsulaire 80%) 1-6 Accidents Hématurie Macro majeure (décaillotage) hématome périrénal (hématocrite) Fistule artério-veineuse (hématurie macro, souffle, douleur, HTA) --> Artériographie + embolisation

1-7 Indications A- Syndromes Glomérulaires syndrome néphrotique de l’adulte syndrome néphritique aigu de l ’adulte hématurie macroscopique récidivante syndrome néphrotique cortico-résistant de l’enfant Anomalies urinaires isolées (protéinurie permanente 0.5g/l +/- hématurie non urologique) B- Insuffisance Rénale Aiguë étiologie imprécise ou durée inhabituelle NTIA C- Suivi du transplant Rénal

1-8 Contre-Indications A- Générales B- Locales troubles de l ’hémostase : TP < 60 %, plaquettes < 100.000, anticoagulants, anti-agrégeants HTA « non contrôlée » IRC « évoluée » B- Locales Rein UNIQUE (sauf transplant) Atrophie rénale avec/sans IRC patente Anomalies des voies excrétrices (reins en fer à cheval, hydronéphrose, tumeurs, polykystose…) Rein controlatéral considéré comme insuffisant

1-9 Validation a- Examen terminal après explorations non invasives biologiques et morphologiques b- Exploitation technique et interprétation clinicien-pathologiste c- Eléments diagnostiques, orientation thérapeutique, classification, pronostic d- Histoire naturelle des néphropathies (biopsies itératives)

3- Bases du raisonnement STRUCTURALES (PBR) PHYSIOPATHOLOGIQUES (hémodynamique + inflammation) CLINIQUES (facteurs de gravité IRC)

Descriptif angio2 Glomérule : 3 types cellulaires 3 fonctions endothélium angio2 mésangium epithéliums

3-1- Bases Structurales Capillaires + AJG sélectivité taille (150 kD) /charge négative 70 kD collagène IV, laminine passage de protéines, GB, GR renouvellement / sclérose membrane basale podocytes pédicelles (fusion / néphrine) endothélium fenêtré haut débit (1200 ml/mn) hautes pressions (artérioles Aff/Eff) filtration différentielle (120 ml/mn) lumière capillaire

3-1- Bases Structurales (suite) sécrétion / phagocytose / présentation Ag / contractilité / prolifération / sclérose Mésangium début tubule ultra-filtrat croissants / prolifération extra-capillaire Espace urinaire

3-2- Bases Physiopathologiques Hémodynamiques (HTA / angio2) Immunologiques (Ac, Tc, C’, IL) Métaboliques (glucose, lipides, O2)

Physiopathologie C' Capillaire AC AG TCP Protéines Leucocytes Hématies urine primitive TCP C' podocyte épithélial endothélium Protéines Leucocytes Hématies MB Epithélium pariétal capillaire péritubulaire

Mécanismes et conséquences des lésions glomérulaires Immunopathologie Dépôts : Complément, Ig, coagulation (fibrine) Augmentation de la densité cellulaire (endothéliale, mésangiale, épithéliale) Modèles expérimentaux Lésions membrane basale Ac anti-MBG Dépôts CIC (maladie sérique) Maladies auto-immunes génétiques § GN toxiques ( HgCl, interféron, SH) § Fixation Ac F(ab’)2 à MBG Fc à C’, récepteurs cellulaires (MP, PMN, plaq. ; msg, lympho…) § Activation C’ directe (CIC) / alterne (Nef) § Recrutement l euco-plaquettaire TNF, PDGF, TGFb, O2 § Lésion endothéliale § Mésangium = cellule musculaire lisse phagocytaire § Epithélium = dédifférenciation / prolifération

PLAN - II (Objectifs) 5 - Approches Clinique (présentation) Etiologique (causes) Anatomo-pathologique (bilan des lésions) 6 - Classification des Glomérulopathies - Inventaire 7 - Situations clinico-pathologiques 8 - Pronostic - Risque d’IRC 9 - Bases Thérapeutiques

5- Approche Clinique Signes rénaux évocateurs (séméiologie) Signes liés à l ’étiologie Signes liés au retentissement Protéinurie glomérulaire/sélectivité, hématurie m / cylindres, oedèmes, HTA, élévation de la créatinine

5-1 Syndromes Glomérulaires Anomalies urinaires isolées Syndromes néphrotiques Syndromes néphritiques aigus Syndromes de glomérulopathie chronique Protéinurie, hématurie micro PUR IMPUR Protéinurie >3g/l , hypoalbuminémie < 25g/l Protéinurie hématurie oedèmes HTA +créatinine

5-2 Circonstances de découverte SYSTEMATIQUE : SPECTACULAIRE : situation générale critique : TARDIVE : de principe au cours d ’une maladie générale Protéinurie, hématurie micro, HTA Hématurie MACRO OEDEMES Oligurie insuffisance cardiaque encéphalopathie Bilan IRC

6- Etiologies des N. Glomérulaires 1- Maladies Générales 2- Infectieuses 3- Toxiques et médicaments 4- Néoplasiques 5- Familiales et Héréditaires Diabète, Amylose, Lupus, Purpura Rhumatoide, Angéites, GoodPasture Bactériennes: streptocoque, endocardite, lèpre, syphilis Parasitaires: filaires, schistosomes, trypanosomes, malaria Virales:VHB, VHC, VIH Hg, Au, pénicillamine, héroïne, triméthadione, mitomycine Sd lymphoprolifératifs / carcinomes épithéliaux Alport, Fabry, lypodystrophie, LCAT…..

6-1Moyens de Diagnostic (avant PBR) - Diabète : HbA1C… - LEAD : Ac antiDNA - Angéites : Ac anticytopl. PMN (ANCA) - Good Pasture : Ac anti-GBM Maladies Générales Infection Néoplasiques Néphropathies Familiales hémocultures, sérologies, prélèvements, PCR Myélogramme, biopsies - enquête génétique - grossesse (HTA, uricémie, RCIU)

7A- Classification Etiologique des N. Glomérulaires secondaires 1- non inflammatoires Diabète, Amylose, toxémie gravidique 2- inflammatoires (auto-immunes) P. rhumatoïde, Lupus, Angéites ANCA, Good Pasture 3- post-infectieuses 4- paranéoplasiques (cancers, lymphomes, dysprotéinémies) 5- génétiques (Alport) 6- toxiques et médicamenteuses

7A- Classification Histologique des N. Glomérulaires (I/II) Np Glom à dépôts isolés de C3 GN à dépôts mésangiaux d’IgA Lésions glomérulaires minimes Prolifération endothéliale/mésangiale Hyalinose segmentaire et focale GN extra-membraneuses GN membrano-prolifératives GN fibrillaires GN extra-capillaires