Le système de santé français version 2008 Son organisation, sa performance, ses évolutions N. Reignier, Pôle d’Information Médicale, Hôpitaux Civils de Colmar

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Questions pour un grand test 5 Questions pour un grand test

Le système de santé français Une description chiffrée Les grands principes d’organisation Les institutions à connaître Les évolutions en cours et à venir Le reste du monde

I. Une description chiffrée Une contrainte forte de l’économie du pays : => 11,1% du PIB en 2005 (source : OCDE) => 3374 $ US par an et par habitant en 2005 (source : OCDE) => 79,8 % de dépenses publiques (source OCDE) => 120,2 milliards d’€ en 2006 de dépenses d’assurance maladie (régime général)

I. Une description chiffrée

I. Une description chiffrée

I. Une description chiffrée La répartition des acteurs du système de santé (1) : => 3,4 médecins pour 1000 habitants en 2005 (source : OCDE) => 7,7 infirmiers pour 1000 habitants en 2005 (source : OCDE) => 3,7 lits d’hospitalisation de court séjour pour 1000 habitants en 2005 (source : OCDE)

I. Une description chiffrée La répartition des acteurs du système de santé (2) : => Médecine de ville : 46,8 % des dépenses d’assurance maladie en 2006 (source : CNAM) => Hospitalisation : 52,6% des dépenses d’assurance maladie en 206 (source : CNAM) => Réseaux, soins à l’étranger : 0,6% des dépenses d’assurance maladie en 2006 (source : CNAM)

I. Une description chiffrée Une évaluation de la performance : => Espérance de vie : 83,8 ans pour les femmes et 76,7 ans pour les hommes (source : OCDE 2005) => Mortalité infantile : 3,6 décès pour 1000 naissances d’enfant vivant (source : OCDE 2005) => Taux de décès évitable : 64,8 décès pour 100000 habitants (Ellen Nolte et Martin McKee, Health Affairs, 2008) => Produits pharmaceutiques : 16,4% des dépenses de santé y sont consacrées (source : OCDE 2005) => Antibiotiques : 30 doses par jour pour 1000 habitants (source : AM 2006)

OK, les bases sont en place ! During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it OK, les bases sont en place !

II. Les grands principes d’organisation DEFINITION « Un système de santé est un système qui inclut toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer et entretenir la santé. » Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

II. Les grands principes d’organisation Un peu d’histoire (1/2) : Il y a un peu plus d’un siècle : pas de système organisé Fin du 19ème siècle : Industrialisation Décès, maladies => incapacité des travailleurs => coût humain mais aussi perte de productivité Employeurs : services médicaux et amélioration des conditions de vie des travailleurs (sous la pression éventuelle des syndicats)

II. Les grands principes d’organisation Un peu d’histoire (2/2) : En Europe : santé des travailleurs => problème politique (les syndicats toujours eux…) Allemagne : 1883 : BISMARK reprend aux syndicats la gestion des caisses d’assurance maladie => Assurance Maladie imposée par l’État En Grande Bretagne : 1911 : système BISMARK 1942 : rapport BEVERIDGE : « tous le citoyens doivent accéder aux services médicaux … . Ces services doivent être complets et gratuits. » 1948 : création du N.H.S. sur les bases du Service National Britannique de Secours aux blessés en temps de guerre

II. Les grands principes d’organisation 3 modèles de systèmes de santé (1/2) Le plus ancien : type BISMARK Couvrir l’ensemble (ou presque) des habitants en faisant cotiser employeurs et employés Faire dispenser les soins par des prestataires publics et privés Le second : type BEVERIDGE Planification et financement centralisés Fonctionne sur recettes fiscales et services publics

II. Les grands principes d’organisation 3 modèles de systèmes de santé (2/2) 3ème modèle : MANAGED CARE (US) Participation de l’État limitée (Couverture de certains groupes de population) Financement et prestations pour les autres habitants relèvent du secteur privé

II. Les grands principes d’organisation Le modèle français : Deux principes : l ’accès à des soins de qualité pour tous le libre choix du patient Un système : Offre de soins libérale et publique protection sociale universelle Qui évolue surtout par la voie parlementaire : depuis 1996, le Parlement fixe les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale (Loi de financement de la Sécurité Sociale)

II. Les grands principes d’organisation Le rôle important de l’État La santé publique prévention collective et veille sanitaire La formation et les conditions d ’exercice Régulation de l’offre de soins Adéquation des structures de soins et de prévention Financement de la protection sociale et équilibre des comptes sociaux Rôle de tutelle vis à vis des établissements de santé Définition des modalités de prise en charge financière des soins (règles de définition des tarifs et taux de remboursement)

II. Les grands principes d’organisation Le patient : => Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, hôpitaux) => Désignation d’un médecin traitant (sans obligation) => Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins : Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18 € sur les actes médicaux) Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels) Franchise de 50 € sur les remboursements annuels => Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité professionnelle et de son lieu de résidence (pas de choix)

II. Les grands principes d’organisation Le professionnel de santé libéral : Mode de rémunération principal : paiement à l’acte Convention entre assurance maladie et syndicats de professionnels libéraux Tarif des actes « enveloppes » conventionnelles : aide à l’informatisation, maîtrise médicalisée, respect des bonnes pratiques Remboursement des patients conditionné à l’adhésion à la convention (objectifs de diminution des prescriptions…) Relative liberté d’installation (sauf pour les pharmaciens) Règles déontologiques (ordres) et bonnes pratiques professionnelles (HAS, convention)

II. Les grands principes d’organisation L’hospitalisation (1/2) : Un secteur d’hospitalisation public (64,8% des lits) CHR(U), CH, hôpitaux locaux Soins, enseignement, recherche, accueil de tous les patients, précarité Mode de financement en pleine mutation Un secteur privé à but non lucratif (15,4% des lits) PSPH : participant au service public hospitalier Non PSPH Mêmes obligations qu’établissements publics, mêmes règles de fonctionnement et de financement Sauf statut des personnels, notamment médicaux

II. Les grands principes d’organisation L’hospitalisation (2/2) : Secteur privé à but lucratif (20% des lits) Activité orientée (chirurgie) Petits établissements, regroupements Pas de mission de service public

II. Les grands principes d’organisation La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) : => Depuis la révision de la constitution du 22/02/1996 => Votée par le parlement tous les ans => Prévision pluriannuelle des recettes et des dépenses => Fixe l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour l’année à venir

Construction de la LFSS II. Les grands principes d’organisation Construction de la LFSS Haut conseil de la santé publique Conférence nationale de santé Gouvernement Elabore le projet de loi de financment de la sécurité sociale (LFSS) Parlement Vote la LFSS Conférences régionales de santé

Tout le monde suit toujours ?? During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it Tout le monde suit toujours ??

C’est parti pour la liste des institutions à connaître… During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it Alors restez zen! C’est parti pour la liste des institutions à connaître…

III. Les institutions à connaître Les ministères en charge de la santé Les agences sanitaires autre structures Les caisses d’assurance maladie DRASS, DDASS et ARH Les ordres Le corps de réserve sanitaire

III. Les institutions à connaître Les ministères ayant quelque chose à voir avec la santé : => Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative => Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité => Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique => Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche => Et en prime, le ministère de l’économie, de l’industrie et de l’emploi, le ministère de la défense, le ministère de l’agriculture et de la pêche, le ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire, et le ministère de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales

Ministère de la Santé de la jeunesse et des sports, du travail des relations sociales et de la solidarité Secteur Emploi Services communs Secteur Santé - Solidarité … IGAS DREES DGAS DAGPB DGS DHOS DIPH DSS … Organismes nationaux de sécurité sociale Agences sanitaires

Les structures ministérielles Des compétences partagées entre plusieurs ministères Les services communs (1/3) L ’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) Missions : => Contrôler les administrations et organismes sociaux => Évaluer la mise en œuvre des politiques publique dans le domaine de la santé

Les structures ministérielles Les services communs (2/3) Le Service du Haut Fonctionnaire de Défense Contribuer à la gestion d ’une situation d ’exception La Délégation aux Affaires Européennes et internationales La DREES Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales

Les structures ministérielles Les services communs (3/3) La direction de la sécurité sociale Politiques de sécurité sociale Risques Vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage, maladie Lois de financement de la sécurité sociale Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (Régime général)

Le ministère de la santé 2 directions à connaitre: La Direction Générale de la Santé (DGS) La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS)

Le ministère de la santé La Direction Générale de la Santé – DGS (1/3) Comprend deux services Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé divisé en quatre sous-directions Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque divisé en trois sous-directions

Le ministère de la santé La Direction Générale de la Santé – DGS (2/3) Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé => Définition des priorités de santé publique et stratégies d’intervention => Développement de la recherche => Promotion de la qualité du système de santé => Formation initiale et continue

Le ministère de la santé La Direction Générale de la Santé – DGS (3/3) Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque => Nouveaux programmes de santé, alertes sanitaires et vigilances, programmes de vaccination => Programmes de santé dans la société (SIDA, MST, précarité, contraception et IVG …) => Incidences sur la santé des phénomènes environnementaux

Le ministère de la santé La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – DHOS (1/3) : « Promouvoir une organisation optimale de l’offre de soins en fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé »

Le ministère de la santé La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – DHOS (2/3) : Deux pôles : Organisation des soins, établissements et financements => Organisation du système de soins (Hôpitaux : coopérations - fusions, pharmacie, laboratoires) => Qualité et fonctionnement des établissements de santé => Encadrement financier des établissements de santé et de certaines activités (HAD)

Le ministère de la santé La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – DHOS (3/3) : Professions de santé et affaires générales => Conditions d’exercice des professions de santé hospitalières => Démographie et déontologie médicales et paramédicales des personnels hospitaliers => Coordination des services déconcentrés de l’état

Les agences sanitaires (1/5) => Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 et complété en 1998 (Loi 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire) puis régulièrement depuis => Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en charge de la santé

Les agences sanitaires (2/5) Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur : => une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico technique des produits à finalité sanitaire, => une capacité d’alerte rapide, => une expertise scientifique forte et indépendante de la décision, => une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels, => une transparence dans la décision, => une autonomie juridique et financière.

Les agences sanitaires (3/5) => INVS : Institut de veille sanitaire Surveillance de l’état de santé de la population => AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Notamment les vigilances sanitaires => AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments => AFSSE : Agence française de sécurité sanitaire environnementale

Les agences sanitaires (4/5) => EFS : Établissement français du sang Regroupe les anciens ETS => Agence de biomédecine Coordination des prélèvements et des greffes Gérer les listes d’attente => IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire => ATIH : agence technique de l’information hospitalière

Les agences sanitaires (5/5) => INPES : Institut national de prévention et de l'éducation à la santé => HAS : Haute autorité de Santé Évaluation des pratiques professionnelles Certification des établissements de soins Évaluation des actes professionnels Recommandations professionnelles => ANEQESSMS : agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux

Les autres structures Des structures légères et/ou de forme juridique innovante : Les GIP : groupement d’intérêt public => une entreprise de droit public Les missions : structure plus légère et rôle plus ciblé que celui d’une agence Recours accru au secteur privé Quelques exemples

L'INCA (1/2) Cas particulier : l'INCA (Institut National du Cancer) => Institué dans le cadre du plan cancer => Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public => Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques

L'INCA (2/2) Un financement mixte public - privé Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe, forme, coordonne et finance la recherche autour du cancer

Le GIP-DMP (1/2) Le groupement de préfiguration du dossier médical personnel a pour objectif de préparer les dispositions juridiques, organisationnelles, financières et logistiques du futur organisme gestionnaire du dossier médical personnel et d'en assurer les premières réalisations.

Le GIP-DMP (2/2) Le dossier médical personnel a pour objet de : => favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins (loi du 13 août 2004) ; => améliorer la communication des informations de santé, sous le contrôle du patient concerné (Loi du 4 mars 2002: Article L1111-7 du Code de la santé publique) ; => par l’implication dans cette démarche des acteurs de soins que sont les professionnels de santé et les patients eux-mêmes, réduire les accidents iatrogènes et les examens redondants et partant de diminuer les coûts inutiles.

Quelques exemples de missions Mission T2A : pilotage de la mise en œuvre de la réforme dite de tarification à l’activité à l’hôpital MeaH : Mission d’expertise et d’audit hospitalier Mainh : Mission national d’appui à l’investissement hospitalier

Une douzaine d'huîtres un citron un pain Un rayon de soleil Inventaire Une pierre Deux maisons Trois ruines Quatre fossoyeurs Un jardin Des fleurs Un raton laveur Une douzaine d'huîtres un citron un pain Un rayon de soleil Une lame de fond Six musiciens Une porte avec son paillasson Un monsieur décoré de la légion d'honneur Un autre raton laveur […] Jacques Prévert – L’inventaire During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it

La sécurité sociale Définie par l’ordonnance du 4 octobre 1945 du conseil national de la résistance Plusieurs branches => Maladie => Famille => Vieillesse => Recouvrement => Dépendance (en construction)

Les caisses d’assurance maladie (1/2) Différents régimes sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale => Régime général des travailleurs salariés : CNAMTS, CRAM, CPAM => Mutualité sociale agricole (MSA) => Régime Social des Indépendants (RSI) => Autres régimes (23 : mines, SNCF, marins …)

Les caisses d’assurance maladie (2/2) L’UNCAM : => Instaurée en 2004, regroupe les trois principaux régimes => Représentation des partenaires sociaux (CGT, FO, MEDEF…) => Définition politique conventionnelle, champ de prestations ouvertes au remboursement, fixation taux de remboursement Les URCAM : une coordination régionale => Regroupent les caisses des trois principaux régimes =>Accroître la cohérence des actions menées par les caisses locales en matière de gestion des risques

Le régime général Echelon national – Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) : Etablissement public national à caractère administratif jouissant d’une personnalité juridique et d’une autonomie financière Caisses Régionales d’AM (CRAM) et Caisses Primaires d’AM (CPAM) : => Organismes de droit privé chargés de la gestion d’un service public => Tutelle de l’état exercée par les DRASS et les ARH => Versement des prestations, politique hospitalière (ARH), action de prévention, éducation et information sanitaire

L’état à l’échelon local - Déconcentration Les services déconcentrés : 22 DRASS : direction régionale des affaires sanitaires et sociales 106 DDASS : direction départementale des affaires sanitaires et sociales 26 ARH : agence régionale de l’hospitalisation

Les DRASS et DDASS (1/2) Les missions de santé => Protection de la santé Veille sanitaire, information et prévention des risques Contrôle et police sanitaire => Promotion de la santé En lien avec la conférence régionale de santé => Organisation sanitaire En collaboration avec l’assurance maladie au sein des ARH

Les DRASS et DDASS (2/2) Autres missions => Action sociale et développement social Lutte contre l’exclusion Accès aux soins => Protection sociale => Missions transversales Recueils d’informations régionaux Évaluation des politiques de santé

Les ARH (1/2) Objectifs : « Définir, contrôler et coordonner la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, publics et privé » Les ARH sont Administrées par les représentants de l’état et les représentants des organismes d’assurance maladie

Les ARH (2/2) Missions : => Définit les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les hôpitaux => Décide des dotations financières des établissements => Élabore les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS)

Un exemple d’intervention de l’état (1/2) L’accident de radiothérapie à Epinal : Entre le 06/05/04 et le 01/08/05, 23 patients traités pour un cancer de la prostate ont été victimes d'un surdosage lors de leur irradiation, dont quatre sont aujourd'hui décédés. Au cours de l’été 2005, un radiothérapeute alerte le directeur de l’établissement qui informe l’ARH et la DDASS qui organise une réunion mais les autorités nationales ne sont pas alertées (ministre de la santé, Afssaps, ASN, IRSN, préfet) Une fois alerté (07/06), le ministre de la santé charge l’ASN (autorité de sûreté nucléaire) et l’IGAS d’une enquête administrative qui conclura à une défaillance complète des mailons de la chaîne sanitaire locale.

Un exemple d’intervention de l’état (2/2) A l’été 2006, l’IRSN entreprend le contrôle du dossier de chaque patient pris en charge entre 2001 et 2006. le ministre de la santé a engagé des procédures disciplinaires contre plusieurs anciens responsables administratifs, dont l'ancienne directrice de l'hôpital, les radiothérapeutes sont mis à pied, le service est fermé jusqu’en juin 2007 puis est ré-ouvert sous la tutelle du CLCC de Nancy. En mars 2007, le ministre prend des mesures de renforcement de la sécurisation de la pratique radiothérapique : dosimétrie in vivo obligatoire, procédure d’autorisation et de certification d’activité, contrôle par l’Afssaps des centres utilisant le même logiciel.

Les ordres (1/4) De qui parle-t-on ? => Les médecins => Les sages-femmes => Les masseurs kinésithérapeutes => Les pédicures - podologues => Les infirmiers

Les ordres (2/4) De quoi parle-t-on ? Les ordres ont un rôle : => Moral : code de déontologie, => Administratif : tableau de l'ordre, contôle des aspects juridiques liés à la pratique =>Juridictionnel : pour ce qui le concerne =>Consultatif : avis sur les projets de règlements, décrets ou lois soumis par les pouvoirs publics

Les ordres (3/4) Et ça fonctionne comment ? Des membres élus à différents échelons (départementaux, régionaux) Une adhésion obligatoire pour pouvoir exercer : inscription au tableau de l’ordre Une compétence juridictionnelle de première instance et pour certains d’appel

Les ordres (4/4) L’ordre infirmier : => Créé par la loi 2006-1668 du 21 décembre 2006 (NOR SANX0609365L) => Veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétences indispensables à l'exercice de la profession". => Élaborer un code de déontologie, tenir le tableau des infirmiers et assurer le suivi de la démographie de la profession. => Élections au suffrage direct pour l'échelon départemental et indirect pour les échelons régionaux et national. => Conseils départementaux : inscription au tableau de l'ordre, mission de conciliation entre un patient et un professionnel ou entre professionnels. => Les conseils sur le plan régional : chambre disciplinaire de première instance qui statuera sur les manquements au respect du code de déontologie. => La chambre nationale disciplinaire du conseil statuera en appel sur ces procédures . => À chaque échelon, le conseil sera composé de trois catégories d'infirmiers (hospitaliers, libéraux et salarié du privé).

La loi du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur Corps de réserve sanitaire mobilisable en cas de crise sanitaire majeure Constitué de volontaires : professionnels de santé en exercice et à la retraite depuis moins de trois ans et d'étudiants en formation en médecine, pharmacie et disciplines paramédicales Création d’un établissement public : gestion financière et administrative des réservistes acquisition, fabrication, distribution "des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves"

En résumé …

Ministère de la Santé et des affaire sociales Parlement Gouvernement HCSP Ministère de la Santé et des affaire sociales Politique de santé Veille sanitaire Financement CNS DRASS ARH Formation Agences Assurance maladie CRS Etablissements publics et privés Professions libérales Ordres professionnels Collectivités locales Association ... Mutuelles Assurances

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Bon OK, c’est parfois un peu difficile de s’y retrouver… During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it Bon OK, c’est parfois un peu difficile de s’y retrouver…

Surtout que ça va bientôt changer !!!

IV. Les évolutions en cours et à venir La tarification à l’activité (T2A) Les démarches de certification et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Les Agence Régionales de Santé et la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires

La tarification à l’activité During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it La tarification à l’activité

Financement hospitalier Notions théoriques € Sécurité Sociale Hôpital ? Quelles sont les modalités possibles de financement pour un hôpital ?

Financement hospitalier Notions théoriques Payement à l’acte Prix de journée Tarification à la pathologie Coûts réels Capitation Pas d’incitation au contrôle des coûts Haute qualité possible, sans perte Pas d’incitation à la sélection des cas « lourds » Incitations à réduire les coûts Qualité possible si rentable Incitation à la sélection des cas « rentables »

Financement hospitalier Historique Avant 1983 : Prix de journée Une journée d’hospitalisation = € 1983 – 2003 : Budget global Revalorisation annuelle du budget Depuis 2004 : Transition vers T2A Séjours par GHM = € Contexte ralentissement de la croissance et augmentation des dépenses Système de santé Sous-système parmi les autres, interdépendants Avant 1983 : Prix de journée Incitation à prolonger les séjours, réduire les coûts, sélectionner les malades Frein à la diffusion de l’innovation technologique Système à enveloppe ouverte, inflationniste 1983 – 2003 : budget global 1983 – 1996 Dépenses fixées annuellement sur la base des dépenses de l’année passée x coefficient directeur annuel Pression sur l’augmentation des dépenses Incitation à réduire les coûts « Rente » pour les établissements dont l’activité diminue, pénalisation des établissements en activité croissante Diminution de l’investissement des hôpitaux 1996 : ordonnances Juppé 1997 – 2003 utilisation du PMSI en MCO Prend en compte l’activité médicale Valorisation de l’activité en points ISA Accouchement voie basse = 1000 pts ISA Budget/activité = valeur régionale du point ISA Outils de comparaison entre établissements depuis 2004 : transition vers la T2A Modification des règles de financement Financement de l’activité médicale (GHS et suppléments) Financements annexes (Consultations et actes externes, Molécules onéreuses et DMI, Forfait passage aux urgences, MIGAC) Enveloppe ouverte, tarifs modulables

T2A court séjour – Principes (1/3) => Au cours d’une hospitalisation chaque unité médicale (UM) constitue un Résumé d’Unité Médicale (RUM) => L’ensemble des RUMs d’une hospitalisation forment un Résumé de Sortie Standardisé (RSS) => Chaque RSS est anonymisé et transmis aux tutelles sous forme de Résumé de Sortie Anonyme (RSA) => Chaque RSS/RSA fait l’objet d’un « groupage » qui permet de catégoriser l’hospitalisation dans un Groupe Homogène de Malade (GHM) => A chaque GHM correspond un ou plusieurs Groupes Homogènes de Séjour (GHS) => A chaque GHS correspond un tarif

T2A court séjour – Principes (2/3) Aspect PMSI RUM 1 RUM 2 RUM 3 RSS Séj UF A Séj UF B Séj UF C Hospit Aspect hospitalisation

T2A court séjour – Constitution du RUM Des données démographiques : Age, sexe, code postal, unité médicale, dates d’entrée et de sortie, modes d’entrée et de sortie, nombre de séances Des diagnostics : CIM10 Diagnostic principal (1), relié(1), associés significatifs(15) et documentaires (99) Des actes : CCAM Des informations cliniques : IGS, poids du bébé, etc…

T2A court séjour – Principes (3/3) Groupage Tarif RSS GHM GHS RSA EPMSI Genrsa E-pop

Certification, accréditation, EPP During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it Certification, accréditation, EPP

Certification, accréditation et EPP (1/3) => démarche qualité concernant les établissement hospitaliers => évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS) => Une auto-évaluation suivie de la visite d’experts auditeurs

Certification, accréditation et EPP (2/3) => Concerne un professionnel de santé ou une équipe => Démarche de gestion des risques visant à prévenir les événements médicaux indésirables des pratiques médicales dites “à risques” => Permet aux médecins d’obtenir des aides au paiement des primes d’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP)

Certification, accréditation et EPP (3/3) Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : => Obligatoire pour tous les médecins => Démarches de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques (accréditation) => Adaptation aux autres professionels de santé en cours

Les Agences Régionales de Santé Une réforme qui verra le jour en 2009 dans le cadre de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires : => Pilotage “complet” du système de santé au niveau régional => Rapprochement ville-hôpital => Inclusion du secteur médico-social => Actions de prévention et de veille sanitaire => Fusion ARH, URCAM, DRASS, DDASS

V. Le reste du monde Comparaison d’indicateurs Allemagne Royaume-Uni États-unis

L’Allemagne Gratuité de l ’accès aux soins Avec ticket modérateur Libre choix du médecin … encadré par la caisse d ’assurance Libre choix de la caisse Financement de l’assurance maladie par le travail (cotisations sociales) Véritable décentralisation : l’état fédéral définit la politique générale, les länder détiennent le pouvoir exécutif

Le Royaume-Uni Universalité et gratuité Monopole de santé publique Financement par l ’impôt Médecin traitant imposé qui oriente le patient dans le système (gate keeper) Equilibre financier par rationnement de l’offre

Les Etats-Unis Le secteur de la santé est un secteur de biens comme un autre Couverture par des assurances privées Protection des pauvres et des personnes âgées (Medicaid et Medicare) Réseaux de soins intégrés Des laissés pour compte : 16% de la population sans couverture sociale, 80% des non assurés ont un travail (38% ont un revenu > 2 fois le seuil de pauvreté), 80% des faillites personnelles liées aux dépenses de santé

A lire pour aller plus loin Le site : http://lasongigi.free.fr/Cours/index.htm => Le support de cours => Des liens vers des documents intéressants

Beaucoup pour votre attention During our rollout, transparency in everything that we did was a key to our success. We held all of our daily rollout meetings in a public place so anyone could see how the rollout was progressing. Publish information early and often (even if it is not perfect) Push daily metrics to the entire team to gain instant visibility to the good, bad and ugly When in doubt give exposure to information to whoever wants it Giveaway your knowledge as soon as you gain it Beaucoup pour votre attention