CONTRE PULSION DIASTOLIQUE Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Assistance circulatoire, la plus fréquemment utilisée aujourd’hui. Modification des régimes de pression dans l’aorte descendante : Diminution pression en systole. Augmentation pression en diastole. Historique : Chez l’animal, Moulopoulos 1962 (Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta-a mechanical assistance to the failing circulation.Am Heart J. 1962 May;63:669-75) - En clinique humaine, Kantrowitz 1967 (Clinical experience with permanent mechanical circulatory assistance.Prog Cardiovasc Dis. 1967 Sep;10(2):134-43.) Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Il se dégonfle juste avant et pendant la partie initiale de la systole, ce qui diminue la pression dans l’aorte et donc la postcharge du VG. Cela entraîne une augmentation du VES. Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Le Ballon se gonfle en diastole, augmentation de volume et donc de pression dans l’aorte : Amélioration de la perfusion coronaire. Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques 4 valeurs de pressions sont systématiquement monitorées au cours d’une assistance par CPBIA : PAS, PAM, PAD et Pression Diastolique Augmentée (pic de pression pendant l’inflation du ballon en diastole) sur la console, (3 sur le moniteur). Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes La Systolique après un cycle non assistée est plus élevée que la systolique après un cycle assisté Les pressions systoliques et diastoliques sont plus basses pendant l’assistance. La PAM est sensiblement plus élevée pendant l’assistance. Mise en place du cathéter Le ballon se gonfle (hélium) en diastole immédiatement après la fermeture de la valve aortique (onde dicrote). Indications Applications pratiques Il se dégonfle en systole au moment de la contraction isovolumique, suffisamment avant le début de l’éjection pour permettre à la pression diastolique de baisser à des niveaux plus faibles que les cycles non assistés. Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Quelle taille de cathéter pour quel patient ? Principes Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Ponction artérielle Incision cutanée Mise en place du cathéter Dilatation Indications Applications pratiques Préparation du cathéter Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Sans Introducteur Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Avec Introducteur Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Montage de la ligne de pression Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Connexion à la console Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Contrôle de la bonne position du ballon : Repère RADIO OPAQUE Mise en place du cathéter Indications ICI Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Il s’agit d’une assistance circulatoire PROVISOIRE, nécessitant que le patient ait une fonction cardiaque résiduelle. Mise en place du cathéter Indications Les paramètres du choc cardiogénique pouvant nécessiter une CPBIA sont : -IC < 1,8 l/min/m2. -PAS < 90 mmHg. -SVO2 (sg veineux mêlé) < 50%. Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Les indications en découlent : Mise en place du cathéter -Défaillance Gauche réfractaire. -Choc cardiogénique ( à la phase aigue d’un IDM) Indications -SCA avec état de choc réfractaire. Applications pratiques -Troubles du rythme d’origine ischémique. Prophylactique en vue d’un geste de revascularisation angiographique ou chirurgical. Données de la littérature Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006. Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994. Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes ET … aussi : -Sortie de CEC difficile en chirurgie cardiaque. Mise en place du cathéter -Contusion myocardique sévère. -Choc septique Indications -Assistance provisoire en attente d’un autre dispositif d’assistance (ventricule artificiel etc …) Applications pratiques -Assistance provisoire en attente d’une Transplantation cardiaque. Données de la littérature -Rejet aigu de greffe Risques… Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006. Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Les CONTRE INDICATIONS : ABSOLUES : -Atteinte Cardiaque irréversible, Atteinte Terminale. Mise en place du cathéter -IA sévère, dissection Aortique. Indications RELATIVES (précautions) : -Tachycardie Applications pratiques -Anévrysme de l’aorte Abdominale ou Thoracique -Pontages Aorto-Iliaque, Artériopathie sévère des MI Données de la littérature -Sepsis -Obésité morbide Risques… Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006. Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Les différents modes : Mise en place du cathéter 1/1 Indications 1/2 Applications pratiques Données de la littérature 1/3 Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA)  Les erreurs de « timing » Principes Inflation trop précoce : Mise en place du cathéter CARACTERISTIQUES DE LA COURBE : Avant la fermeture de la valve aortique, la diastolique augmentée empiète sur la systole. Indications PHYSIOLOGIE : Potentielle fermeture prématurée de la valve Aortique. Fuite Aortique Augmentation MVO2. Applications pratiques Inflation trop tardive : CARACTERISTIQUES DE LA COURBE : Après l’onde dicrote, la diastolique augmentée n’est pas optimale. Données de la littérature Risques… PHYSIOLOGIE : Perfusion coronaire non optimisée. Cardiac Anesthesia KAPLAN 3ème EDITION Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA)  Les erreurs de « timing » Principes Déflation trop précoce : CARACTERISTIQUES DE LA COURBE : Chute brutale après la diastolique augmentée. P de fin de diastole quasi égale aux cycles non assistés. Augmentation possible de la P systolique assistée. Mise en place du cathéter Indications PHYSIOLOGIE : Perfusion coronaire non optimisée. Flux rétrograde potentiel carotidien et coronaire. Angor Consécutif, MVO2 Augmentée. Postcharge peu diminuée. Applications pratiques Déflation trop tardive : CARACTERISTIQUES DE LA COURBE : Pression fin Diastole assistée égale à celle en fin de diastole non assistée. Pente de la systole assistée moindre. Courbe de diastolique augmentée élargie. Données de la littérature PHYSIOLOGIE : Pas de baisse de postcharge. Augmentation travail cardiaque et MVO2 par augmentation de la postcharge (ballon). Risques… Cardiac Anesthesia KAPLAN 3ème EDITION Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Cas d’inefficacité : Patient bouge le MI du côté du cathéter. Principes Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes LA CONSOLE : Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Revue de la littérature Crit Care Med 2006, Bohmer & al. Assistances circulatoires dans les chocs cardiogéniques réfractaires. Effets de la CPBIA modestes sur le DC mais améliore la balance en O2 du myocarde. Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Citent l’étude SHOCK : 1190 patients Les patients contre pulsés et Revascularisés ont une mortalité hospitalière plus basse (50% vs 70%, p<0,0001) Il s’agissait d’une étude randomisée mais pas pour les CPBIA. Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Mise en place du cathéter Indications Grand registre des contre pulsions. Observationnel. 243 centres, 18 pays, 16909 patients entre Juin 1996 et Août 2000. Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Dans ce registre, les indications : Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Le pronostic & les complications : Mise en place du cathéter Indications Applications pratiques Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Les risques avec un tel dispositif… 2 à 47 % de complications selon les séries, dont la moitié seraient sévères. Mise en place du cathéter -Ischémie aigue des MI, 2 à 30% selon les séries, pouvant aller jusqu’à l’amputation (0 à 2%), avec présence ou non d’un syndrome des loges. Elle peut concerner le MI du côté du cathéter en présence de celui ci ou après son retrait, ou le MI contro-latéral. Indications Applications pratiques Données de la littérature Le choix de cathéters de plus petit diamètres et l’absence d’introducteurs ont beaucoup fait diminuer ces complications. Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Principes Les risques avec un tel dispositif… -Malposition du cathéter, obstruction de la SCG voire carotide commune G ou obstruction des artères rénales. Cathéter dans la valve Aortique. Mise en place du cathéter Indications -Fuites du Ballon, 0,2 à 0,7 %, pouvant aller jusqu’à la rupture du ballon et l’embolie gazeuse (exceptionnel). Applications pratiques TRES RAREMENT : Dissection iliaque ou Aortique. Paraplégie ( 1/10000) Données de la littérature Risques… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

Contre Pulsion par Ballonet Intra Aortique ( CPBIA) Quelques Références Utilisées : Cardiac Anesthesia, Principles & Clinical Practice 1994. Cardiac Anesthesia KAPLAN 3ème EDITION Cardiac failure : mechanical support strategies, Boehmer & al, Crit Care Med 2006. - conférence d’actualisation SFAR 1999 TRAITEMENT INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE - Photographies dans le service de réanimation Cardio-vasculaire et thoracique CHU Grenoble DAR II Pr Girardet. Site Web DATASCOPE : Iconographie +++ Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006

MERCI… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 décembre 2006