Une femme de 57 ans, secrétaire de direction, deux enfants (35 ans et 33 ans), divorcée, vivant en concubinage, consulte pour des douleurs abdominales. Ses antécédents consistent en une cholécystectomie, une hypercholestérolémie traitée par Lipanthyl depuis 6 ans. La ménopause, survenue à l’âge de 48 ans, justifie un traitement substitutif hormonal depuis 5 ans. La consultation gynécologique, il y a un mois, était normale. Antécédents familiaux significatifs = 0 Le test de dépistage du cancer colo rectal fait il y 2 ans était négatif.

L’interrogatoire précise que les douleurs sont diffuses à tout l’abdomen mais que la gène est maximale en fosse iliaque gauche. L’évacuation de gaz ou la défécation soulage temporairement la douleur. Une constipation apparaît ou s’aggrave souvent au début des épisodes douloureux, avec une selle tous les 3 jours. Les selles sont alors très dures. Des ballonnements sont souvent associés aux périodes de constipation, mais la patiente se plaint d’une sensation de distension abdominale en dehors de crises douloureuses. Tous ces symptômes évoluent par crises de quelques jours à quelques semaines plusieurs fois par an depuis plus de 10 ans. Toutefois au cours de l’année passée, les crises sont devenues plus fréquentes induisant une gène quasi quotidienne. L’augmentation de fréquence des crises, et l’importance des phénomènes douloureux ont incité la patiente à consulter, ce qu’elle n’avait pas fait jusque-là. L’appétit est conservé en dehors de crises qui conduisent la patiente à réduire ses apports en privilégiant les féculents (pâtes, riz, semoule), et les viandes blanches grillées.

L’examen général retrouve une patiente en bon état général L’examen général retrouve une patiente en bon état général. Le poids, stable depuis plusieurs années, est à 65 kgs pour une taille de 165 cm. L’examen physique est normal en dehors d’un météorisme discret et de la perception d’un sigmoïde qui roule sous les doigts et qui est sensible. Le toucher rectal est sensible et retrouve des selles plutôt dures dans la partie haute de l’ampoule rectale. Il n’y a pas de glaire ni de sang sur le doigtier.

Question 1 : Quels sont les éléments de cette observation en faveur d’un Syndrome de l’Intestin Irritable 15 POINTS

Symptômes renforçant le diagnostic : L’interrogatoire de la patiente permet de retrouver les différents critères de ROME qui définissent le Syndrome de l’Intestin Irritable (SII) Inconfort ou douleur abdominale depuis au moins 2 jours par semaine, au cours des 3 derniers mois, et qui a au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes : Soulagées par la défécation Début associé à une modification de la fréquence des selles Début associé à une modification de la forme (apparence) des selles. Symptômes renforçant le diagnostic : Fréquence des selles anormale : > 3/j ou <3/semaine Consistance anormale des selles (dures ou liquides) Évacuation anormale (efforts de poussée, urgences, sensation d'évacuation incomplète) Passage de mucus Ballonnements ou une sensation de distension abdominale De plus, l’examen clinique est normal hormis une sensibilité sigmoïdienne et un météorisme qui n’ont pas de spécificité diagnostique. Enfin, il n’y a pas d’altération de l’état général.

Quels examens complémentaires proposez vous?

Les résultats des examens biologiques suivants se révèlent normaux : NFS, Plaquettes, VS, CRP Ionogramme sanguin, calcémie, albuminémie, TSH, T4 libre

La coloscopie retrouve de nombreux diverticules coliques sur le sigmoïde et sur le colon gauche. Il n’y a pas de sténose ni d’inflammation visible sur l’ensemble du cadre colique. Au cours de la colonoscopie 2 polypes de 0,5 cm de diamètre chacun et 1 polype de 1,2cm de diamètre sont retirés.

Le compte rendu anatomo-pathologique décrit pour chaque polype une prolifération glandulaire d'architecture tubulo-villeuse comportant une perte de muciparité et stratification cellulaire, une augmentation de l'index mitotique mais aucune désorganisation cellulaire ni franchissement de la membrane basale.

Question 2: Le test de dépistage du cancer colo rectal fait il y 2 ans était négatif. De quel test de dépistage s'agit-il probablement? Comment expliquez vous cette situation?

Question 3: De quel type de polype s'agit-il ? S'agit-il d’une lésion cancéreuse ?

Polypes adénomateux tubulovilleux dysplasiques Non : il ne s'agit pas de lésions cancéreuses mais pré-cancéreuses.

Questions 4 : Répondez aux questions de la patiente en justifiant vos réponses Pourquoi ne m’a-t-on pas fait de fibrosocopie œsogastro-duodénale ? Pourquoi ne m’a-t-on pas fait d’échographie abdominale et pelvienne ?

La gastroscopie n’a pas été faite en raison de l’absence totale de signe digestif haut. L’échographie abdomino-pelvienne n’est pas justifiée car il n’y a aucun signe en faveur d’une lithiase biliaire symptomatique et il n’y a pas de problème retrouvé sur le plan gynécologique après une consultation récente.

Question 5 : Quel est votre diagnostic ? Justifiez le à l’aide des éléments fournis

La coloscopie retrouve une diverticulose colique non compliquée et des polypes. Ces deux anomalies n’expliquent pas les symptômes de la patiente. Le diagnostic reste donc un syndrome de l’intestin irritable à prédominance constipation.

Question 6 : Quel traitement proposez-vous ? 15 POINTS

Le traitement doit viser à corriger la constipation et diminuer les douleurs abdominales. On proposera donc : Une alimentation plus riche en fibres en faisant toutefois attention de ne pas trop ajouter de fibres très fermentescibles car la patiente se plaint déjà de ballonnements importants. Une prescription de mucilages (ispaghul) ou de laxatifs sucrés (lactulose) ou de macrogol Des antispasmodiques (trimébutine, mébévérine, pinaverium, alvérine…) On évitera les laxatifs irritants, à base de séné ou de bourdaine qui peuvent induire une maladie des laxatifs et qui renforcent souvent les douleurs abdominales. Enfin, cette première approche thérapeutique doit être controlée au cours d’une consultation à 4 semaines afin d’évaluer l’efficacité du traitement.

Les douleurs abdominales ont été soulagées par votre traitement, mais la constipation persiste. En fait le traitement pour la constipation n’a pas été pris en raison d’une majoration des ballonnements. La patiente vous dit avoir 1 selle tous les 4 jours environ. Les selles sont très dures, difficiles à évacuer, avec une sensation d’évacuation incomplète qui l’oblige à évacuer en plusieurs fois (3 à 5 fois sur une période de 2 heures), et une sensation de blocage au niveau de l’anus.

Question 7 : De quel type de constipation s’agit-il ? Quelles questions posez-vous pour renforcer votre diagnostic? Quel examen complémentaire peut vous aider dans le diagnostic et la prise en charge?

Constipation terminale ou par obstruction distale Sensation de pesanteur pelvienne? Dyspareunie? Difficultés à l’essuyage? Manœuvres digitales? Manométrie ano-rectale.

Manométrie Ano-rectale

La manométrie ano-rectale retrouve un asynchonisme abdomino-périnéal ou anisme.

Question 8 : Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

Rééducation périnéale par biofeedback Régime enrichi en fibres Traitement médical : Mucilages Macrogol Sucres non absorbables …

Vous ne revoyez pas la patiente pendant 3 ans… Elle revient alors vous consulter pour des douleurs abdominales plutôt dans la FIG, survenues depuis 48 heures de façon brutale,associées à des nausées, et une constipation (pas de selles depuis 48h). Elle vous dit avoir eu quelques frissons et se sent fébrile.

Question 9 : Quels signes cliniques recherchez vous? Quels examens complémentaires prescrivez-vous? Pourquoi?

Une fièvre Une défense de la FIG Ou une masse de la FIG NFS CRP Créatinine TDM abdominal Hypothèse la plus probable : diverticulite +/- abcès Cancer colique gauche surinfecté

Les résultats des examens complémentaires montrent: GB= 13 000 CRP = 128 TDM = épaississement pariétal sur le sigmoïde avec visualisation de nombreux diverticules. Pas d’image d’abcès. Foie,VB, pancréas normaux.

Question 10 : Quel est votre diagnostic? Quels traitements prescrivez-vous?

Une diverticulite aigue Régime sans résidus, voire diète hydrique pendant 24-48 heures Double antibiothérapie probabiliste pendant 15 à 21j Surveillance clinique et biologique

Les signes cliniques disparaissent rapidement La biologie se normalise

Question 11 : Quel est votre attitude à distance de l’épisode aigu?

Pas de chirurgie du fait de la régression de tous les signes cliniques et biologique. Une coloscopie Polype de plus de 1 cm il y a 3 ans