Propofol pour la sédation en réanimation Controverse saignante Marseille – Saint-étienne Louis Fouché Marseille DESC réanimation médicale Grenoble juin 2006

Sédater ? Définition du terme « sédation » par ses objectifs le confort : l'hypnose, l'anxiolyse, l'analgésie l'amnésie. la sécurité lutter contre l’agitation faciliter les soins actes thérapeutiques actes diagnostiques

Les agents à disposition Propofol Midazolam

Le produit Minable : Midazolam Pharmacocinétique / Pharmacodynamie: - Délai d’action long Durée d’action prolongée ( >90’ injection unique) Variabilité interindividuelle Métabolite actif Accumulation Effet plafond Syndrome de sevrage pas cher

Le produit Miracle : Propofol Pharmacocinétique: Délai d’action rapide Dose dépendante Durée d’action courte 2 à 8 min Pas de métabolite actifs Pas d’accumulation Réversibilité

Pharmacodynamie : Respiration : Inhibition dose dépendante de la VS Antioxydant : analogue de la vitamine E Neurologie : Hypnose dose dépendante Anxiolyse Amnésie Baisse de la PIC Baisse de la CMRO2 Anticonvulsivant Anti émétique Cardio vasculaire : Baisse de la PA, dépression myocardique

                     Le Nerf de la guerre

Critical Care Medicine: Volume 25(1) January 1997 pp 33-40 Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: Impact on weaning and costs Barrientos-Vega, Rafael MD; Sanchez-Soria, M. Mar RN; Morales-Garcia, Carmen RN; Robas-Gomez, Alicia RN; Cuena-Boy, Rafael MD; Ayensa-Rincon, Angel MD Réa poly Apache 21 108 patients Réa poly 85 patients <24 heures Chest, Vol 103, 557-564,1993 Propofol vs midazolam in short-, medium-, and long-term sedation of critically ill patients. A cost-benefit analysis Carrasco, R Molina, J Costa, JM Soler and L Cabre

Coût global de la sédation Economie de morphiniques Pourquoi ça coûte moins cher ?

Durée de sevrage Temps passé entre l’arrêt de la sédation et l’extubation Critical care Medecine 1997 Prolonged sedation of critically ill patient with midazolam or propofol: impact on weaning and costs …. 50 patients Chest 2001

Délai jusqu’à l’extubation Temps entre arrêt de la sédation et extubation Différence significative

Temps passé au Ramsay Cible

Syndrome de sevrage aux Bzd et opiacés 35% des patients

90 heures / 101 heures de sédation

Les données honnêtes Meta-analyse 27 essais 1624 patients Bénéfice net en terme de Qualité de sédation Temps passé aux cibles de Ramsay Durée de sevrage Coût Mais pas de bénéfice en terme de «Quantité » durée de VM durée de séjour Anesth Analg 2001 ; 92 : 975-83. Walder B, A lack of evidence of superiority propofol versus midazolam for sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a qualitative and quantitative systematic review.

Neuro-réanimation et Propofol

De la théorie à la pratique A l’entrée en réa: IOT Gestes agressifs Lors du séjour: Les transports Les patients agités DTJM Avril 2008 in press Fouché, Lepaul-Ercole and al. (Démerde Toi Journal of Medecine) Apocryph nocturnal use of propofol by trainees in university hospitals : A systematic epidemiological review

Vers une sédation éclairée 130 Patients médicaux, Midazolam ou Propofol Interruptions itératives de la sédation Baisse de la durée de VM de la durée de séjour de la consommation de Bzd

Étude d’évaluation des pratiques Introduire un protocole médico-infirmier de sédation Réduction de 30% de la durée de VM

Sédation protocolisée Vs sédation aveugle ? Mauvaise controverse Midazolam Vs Propofol ? Non Sédation protocolisée Vs sédation aveugle ? Bien sûr Le véritable enjeu Pas le choix des agents Mais mise en place de stratégies dynamiques administration des agents adaptée aux besoins du patient Vers une goal-directed sedation…

Conclusion La sédation et l'analgésie en réanimation SFAR 2001/ CCM 2002 / Réanimation 12-2003 Le deuil de l’agent Idéal Midazolam / Propofol votre cœur doit toujours balancer Pas d'avantage pronostique à l'utilisation d'une de ces molécules plutôt qu'une autre

Propofol Vos enjeux pour une sédation meilleure Stratégies de sédation protocolisées Médicales et infirmières Réduire la durée de ventilation La durée de séjour Propofol