I.D.M. Préhospitalier Stratégie de prise en charge Dr Richard Dumont –SAMU 34- 1

I.D.M. c’est quoi? Nécrose du myocarde due à une anoxie Destruction irréversible du muscle après 4 à 6 h de souffrance Evolution du tissu nécrosé vers un tissu cicatriciel non fonctionnel Obstruction coronaire due le plus souvent à un agrégat de plaquettes sur une lésion athéromateuse prexistante (évoluant vers un caillot sanguin rendant l'obstruction irréversible). 2

I.D.M. Quels risques? Risque de « mort subite » Risque de « mort rapide » Risque de troubles du rythme cardiaque plus ou moins graves Risque d’insuffisance cardiaque à long terme Risque de récidives …. 3

I.D.M. Stratégie ? Le temps = du muscle sauvegardé Le temps = moins de morts Education population Education malade Education proches Education soignants 4

I.D.M. Stratégie Appel Rapide Analyse discriminatoire Réponse adaptée Transports sécurisés Unités d’accueil compétentes Traitement le plus précoce possible 5

I.D.M. Prise en charge Appels précoces: douleurs précordiales Appels précoces: sur terrain à risques  AMENER UNE EQUIPE AVEC DEFIBRILLATEUR LE PLUS VITE POSSIBLE 6

I.D.M. Prise en charge 1°Principe: STOP!! NECROSE!! donc reperméabiliser 2°Principe: Prévenir les complications 3°Principe: Traiter la lésion vasculaire 4°Principe: Revasculariser le muscle 7

ACTIONS 1°Diagnostic: deux sur trois des éléments suivants:douleur-ecg-enzymes 2°Monitorage de surveillance 3°Débuter traitement 8

TRAITEMENT Antidouleur  morphine titrée Anti-anxiété  benzodiazépine per os Dérivé Nitré ? Intérêt diagnostic CI IDM/VD Limiter l’agrégation des plaquettes: ASPIRINE:Inhibition irréversible de la cyclooxygénase de type 1 (bloque une des voies de l’agrégation des plaquettes) . Action progressive sur une heure prolongée dans le temps car dépendant du renouvellement cellulaire (7 jours) En pratique 300 mg iv (respect CI) 9

TRAITEMENT (2) CLOPIDOGREL: Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire(inhibent la fixation de l’ADP) Action après métabolisation (prodrogue) Action au bout de quelques heures , action irréversible sur le récepteur, donc agit tant que la plaquette vit.  Drogue per os 300 mg dose de charge 10

PLAVIX° 11

PRASUGREL Plus puissant Plus rapide Plus d’ effets secondaires Non pds<60kg Non age>75ans Posologie 60 mg dose de charge 12

TICAGRELOR (Brilique°) Dernier arrivé Puissant Pas de réserve selon age, poids, fonction rénale Posologie : 2 cp soit 180 mg en une fois per os

CHOIX ? Il faudra en faire un Il faudra trancher Part pour les trois ?

TRAITEMENT (3) Anti GPIIb-IIIa: inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire par fixation sur récepteur ADP d’un anticorps Peu d’études comparatives Grande efficacité antiagrégative Pas de place bien nette en préhospitalier EN FAIT AUJOURD’HUI HORS RECOMMANDATIONS EN PREHOSP. 15

TRAITEMENT (4) HEPARINES Soit non fractionnées Soit bas poids moléculaire Place indiscutable Préserve de la formation et de l’extension d’un caillot 16

TRAITEMENT (5) PLACE DE LA REPERFUSION Deux choix, deux techniques thrombolyse: Actilyse, METALYSE Angioplastie +/- pose d’un stent 17

THROMBOLYSE Permet une reperméabilisation du caillot Traitement très efficace Doit être le plus précoce possible Avant 3 h CI absolues Ne traite pas la paroi artérielle 18

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ANGIOPLASTIE Traitement invasif S’accompagne d’une coronarographie Nécessite un savoir faire Nécessite un service de chirurgie thoracique Permet dans un même temps: Désobstruction Traitement plaque d’athérome Prévention de récidive par Stent actif Efficace avant 3h/6H 21

Alors!! Que choisir? Selon beaucoup de critères Temps, CI, plateau technique, age etc.. Association de traitement? Echec? Avenir? 22

Stratégies de reperfusion Les stratégies de reperfusion reposent sur l’angioplastie coronaire et la fibrinolyse. Choix d’une stratégie : repose sur l’évaluation respective du rapport bénéfices/risques relatif dans une situation clinique donnée. L’angioplastie primaire est la technique la plus sûre et la plus efficace. ≈ 90 % de réouverture de l’artère occluse seulement 60 % pour la fibrinolyse. La Fibrinolyse a pour elle l’avantage de sa simplicité. Réalisable en tous lieux du territoire. Efficacité est optimale au cours des 3 premières heures qui suivent le début des symptômes. Risque hémorragique intracérébral (entre 0,5 et 1 %) incontournable malgré le respect strict des contre-indications. 23

Recommandations complémentaires Sujet âgé : La prise en charge ne doit pas différer du sujet jeune. Elle est indépendante de l’âge malgré le risque de complications plus élévé (Grade B). L’ensemble des structures d’urgences (SMUR et accueil des urgences) doit disposer des moyens de pratiquer une fibrinolyse. Après fibrinolyse, le patient doit être dirigé vers un centre disposant d’une salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle. Mise en place de registres d’évaluation des stratégies de prise en charge des SCA ST+ Communs aux équipes participant à cette prise en charge, Permettant de faire évoluer la stratégie initiale de reperfusion et notamment les 2 délais proposés: délais porte à porte (cardio) et délais porte cardio - ballon. 24

Traitements adjuvants Aspirine (AAS) : Sauf CI, elle doit être administrée per os ou par voie intraveineuse. Posologie de 160 à 500 mg dès les premiers symptômes évoquant un SCA (grade A). Clopidogrel : Recommandé à la phase précoce d’un SCA ST+, en association avec l’aspirine ou seul si celle-ci est contre-indiquée (grade A). Posologie initiale recommandée est une dose de charge de 300 mg per os pour les patients de moins de 75 ans, et de 75 mg pour les patients de plus de 75 ans. 25

I.D.M. IL faut faire de la prévention Il existe un traitement Il faut aller vite vers le traitement Il faut aller surement vers le traitement Il faut savoir gérer un ACR 26

IDM UN TIERCE GAGNANT : 0 / 5 / 30

MERCI QUESTIONS??? 28