Radiothérapie des cancers de la prostate Dose par fraction, étalement : faut-il changer … maintenant ?

Généralités Dose par séance Etalement ≤ 2Gy pour réduire les séquelles pas d’impact sur le contrôle tumoral Etalement éviter retards et interruptions (tumeur) pas d’impact sur les séquelles

Tumeurs et dose par fraction Joiner Basic Clin Radiobiol 2009

Rectorragies Brenner IJROBP 2004 / = 5.4  1.5 Gy

Cinétique de prolifération - cancers de la prostate - Ts (heures) Tpot (jours) <0.6 2.4 1.4 1.0 3.0 0.9 23 28 42 16 61 13.2 9.5 10 11.7 12.7 Haustermans IJROBP 1997

Cinétique du PSA Temps de doublement après RT = 14 mois (SD 12) RT – nadir (mois) 416 patients (%) 3 6 9 12 60 (14) 68 16) 148 (36) 144 (35) Kavadi IJROBP 1994 Temps de doublement après RT = 14 mois (SD 12) - 100 patients - Pollack Cancer 1994 -

Ce qui a changé … Technologie Prolifération lente Essais randomisés protection des organes à risque contrôle du positionnement Prolifération lente sensibilité à la dose par fraction ? analogie avec les tissus sains ? Essais randomisés publiés en cours

α/β = 1.5 Gy [0.8 – 2.2] α = 0.036 Gy-1 [0.026 – 0.045] β = 0.024 Gy-2 [0.019 – 0.029] Brenner IJROBP 1999

α/β des cancers de la prostate Dasu Clin Oncol 2007

α/β des cancers de la prostate α/β = 1.55 Gy [0.46 - 4.52] Note : 1.7 à 2.8 Gy/f sans HT Proust-Lima IJROBP 2011

Réduire les séquelles - contrôle tumoral constant - tumeur : α/β = 1.5 Gy séquelles : α/β = 3 Gy Ritter Semin Radiat Oncol 2008

Augmenter le contrôle tumoral - taux de séquelles constant - tumeur : α/β = 1.5 Gy séquelles : α/β = 3 Gy Ritter Semin Radiat Oncol 2008

Phases III vs. doses classiques Références Groupes N Suivi Critère HR Yeoh 2011 Ts risques Pas d’HT 55 Gy 20 x 2.75 Gy 4 semaines 108 90 mois [3 – 138] bNED90 34 0.65 [0.42 – 0.99] 64 Gy 32 x 2 Gy 6.5 semaines 109 53 Lukka 2005 52.5 Gy 20 x 2.625 Gy 28 j 466 5.7 ans [4.5 – 8.3] BCF5 60% 1.18 [0.99 – 1.41] 66 Gy 33 x 2 Gy 45 j 470 53%

Phases III vs. doses élevées Références Groupes N Suivi Critère HR Kuban ASTRO 2010 Risques B/I HT = 20% 72 Gy 30 x 2.4 Gy 6 semaines 102 4.8 ans bNED5 96 NS 75.2 Gy 42 x 1.8 Gy 8.5 semaines 92 Pollack ASTRO 2011 Risques = ? HT = ? 52.5 Gy 20 x 2.625 Gy 28 jours 151 >60 mois BF5 14% [8 – 21] 66 Gy 33 x 2 Gy 45 jours 152 [9 – 22]

Phases III vs. doses élevées Références Groupes N Suivi Critère HR Kaunas 2009 Risques B/I HT = 0% 57 Gy 13 x 3 Gy puis 4 x 4.5 Gy 3.5 semaines 47 12 mois nPSA1 55 NS 74 Gy 37 x 2 Gy 7.5 semaines 44 50 Arcangeli 2010 Risque élevé HT = 100% 62 Gy 20 x 3.1 Gy 5 semaines 83 32 mois [8 – 66] bNED3 87% 0.35 [0.22 – 0.58] 80 Gy 40 x 2 Gy 8 semaines 85 35 mois [7 – 64] 79%

Phases III en cours de maturation Références Groupes N Suivi Critère Rectum Vessie CHHIP Dearneley 2012 3163 pts, tous risques HT = 100% 57 Gy 19 x 3 Gy 4 semaines 148 51 mois [44 – 61] RTOG≥2 à 2 ans 1% [0 – 5] 0% [0 – 3] 60 Gy 20 x 3 Gy 147 4% [1 – 8] 2% [1 – 6] 74 Gy 37 x 2 Gy 7.5 semaines 149 [2 – 9]

Etalement Vogelius IJROBP 2012

α/β et étalement Vogelius IJROBP 2012

Equivalences de doses Vogelius IJROBP 2012

Double benefit / trouble ?

Evaluation des séquelles Denton Clin Oncol 2002

Latence des réactions tardives Dörr Basic Clin Radiobiol 2009

Préférer les essais randomisés Diez IJROBP 2010

Conclusions Augmenter la dose par fraction ? Mais … En attendant, présomption forte Mais … bénéfice en survie non démontré technique et suivi irréprochables essais en cours En attendant, attention à l’étalement