CRITERES D’ADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION Magali Bisbal DESC de Réanimation Médicale Février 2008

INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE DEFINITIONS La cirrhose = diagnostic histologique Fibrose cicatricielle, nodule de régénération INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE altération fonctions de synthèse,épuration HYPERTENSION PORTALE liée au bloc intra-hépatique Stades avancés Constante

EPIDEMIOLOGIE Mortalité en réanimation: 36,6% à 100% In a 25-month period, 100 cirrhotic patients, in our intensive care unit (ICU) needed endotracheal intubation and mechanical ventilation. The overall mortality rate was 89%; the mortality rate was 100% among patients with septic shock and/or superimposed acute hepatitis and/or severe cirrhosis defined with clinical signs: jaundice and/or ascites and/or spontaneous hepatic encephalopathy and/or severe malnutrition. With these prognostic indices, using Bayes theorem, the probability of fatal evolution ranges from 95%-100% (alpha = 5%). These results allow a group of patients with high cost and poor prognosis to be defined. Goldfarb Intensive Care Med 1983

EPIDEMIOLOGIE Mortalité à long terme: 69% à 1 an 77% à 5 ans Médiane de survie: 1 mois Gildea CHEST 2004

Mortalité précoce de 1989 à 2004: données monocentriques Cholongitas AlimentPharmacoTher2006

TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005 - Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau) - Cancer en évolution (excepté CHC). - Psychose chronique grave - Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique Survie après transplantation: Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans

COMPLICATIONS POUVANT JUSTIFIER L’ADMISSION EN REANIMATION Infection bactérienne (péritonite spontanée) Hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques Syndrome hépatorénal Encéphalopathie Complications pulmonaires spécifiques

LA REANIMATION DES CIRRHOTIQUES… COMPLICATION AIGUE GRAVE Sur cirrhose compensée / sur insuffisance hépatique sévère APPARITION / AGGRAVATION DE L’IHC Coagulopathie Syndrome hyperkinétique Majoration du dysfonctionnement des autres systèmes Hyperslénisme Immuno-suppression Hypovolémie efficace DEFAILLANCE MULTIVISCERALE

FACTEURS PRONOSTIQUES DES PATIENTS CIRRHOTIQUES EN REANIMATION Auteur Année Malades Mortalité Hosp(réa) Facteurs prédictifs indépendants de mortalité Cholongitas 2006 312 65 % MELD (AUC= 0,81) SOFA (AUC= 0,83) ≥3 défaillances d’organe FiO2, Lactates, Urée, Bilirubine Aggarwal 2001 582 49% (36,6%) Score APACHE III Utilisation de vasopresseurs Ventilation artificielle Insuffisance rénale aigue Wehler 143 46 % (36%) Score SOFA (AUC=0,94) Kress 2000 183 56% Score APACHE II Sepsis Ventilation mécanique

Devenir des patients récusés pour la transplantation hépatique 423 candidats à la TH { -OH non sevré 35% -ASA 5: 25% -Bilan prégreffe incomplet 14% -Cancer 9% -Sepsis 5% -Age 4% 183 récusés 240 sur liste TH 199 transplantés 41 non transplantés 80 sortis vivant de l’hôpital 103 décès 74% NTBR Cause DC: -DMV -hépatite fulminante -sepsis 33 sortis hôpital 8 décès 179 sortis hôpital 20 décès 12% MORTALITE 56% MORTALITE Kress AJRCCM 2000

Mortalité du cirrhotique en réanimation 83.7% APACHE III ≥ 90 Utilisation de vasopresseurs Ventilation mécanique 50% 18% 1.1% Aggarwal CHEST 2001

Mortalité et nombre de défaillance d’organe à J1 4% 45% 65% 90% ≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoce Cholongitas AlimentPharmacoTher2006

SOFA supérieur à l’APACHE II et au CP 96,7% 73,3% 33,3% Cut off SOFA=8 6,4% Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94) Wehler HEPATOLOGY 2001

INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE CIRRHOTIQUE ADMIS EN REANIMATION Auteur Année Malades Mortalité globale Facteurs prédictifs indépendants de mortalité Chen 2004 67 86,6% Score SOFA Score APACHE III Jenq 2007 134 65,7% Score SOFA (AUC=0,92) RIFLE (AUC=0,84) Fang 2008 111 81,1% PAM Bilirubine Sepsis Insuffisance rénale aigue

Sévérité de l’insuffisance rénale et mortalité RIFLE: Classification de la sévérité de l’IR Chiffre de créatinine Diurèse horaire au cours des 24 premières heures Risk Injury Failure Mortalité significativement augmentée comparée à celle des cirrhotiques sans IR (R=69%,I=72%,F=94% vs non-ARF=32%) SOFA: score le plus discriminant cut off à 8 Jenq Intensive Care Med 2007

Particularité des hémorragies digestives La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès: OR=0,40 [0,18-0,88 ] Origine du saignement, traitement effectué: pas de différence La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p=0,01) Kress AJRCCM 2000 Amélioration notable du pronostic en 20 ans Child C : 70% en 1980, 32% en 2000 Carbonell HEPATOLOGY 2004 Insuffisance rénale = facteur prédictif de mortalité 55% de mortalité vs 3% en l’absence d’IR 12% de mortalité si correction insuffisance rénale amorçée à J7 vs 83% Gardenas HEPATOLOGY 2001

FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE: LES SCORES (24 premières heures) Child Pugh APACHE III > APACHE II Model For End Stage Liver SOFA= score le plus adapté MELD= 9,57 X Ln créatinine (mg/dl) + 3,78 X Ln bilirubine totale (mg/dl) + 11,2 X Ln INR +6.43

Cirrhose et décision de non admission en réanimation ? Identifier les patients qui bénéficieront des thérapeutiques agressives (projet de greffe) Avant l’admission en réanimation (SAU) Evaluation du nombre de défaillance initiale: PaO2/FiO2 ≤200 Glasgow <9 Vasopresseurs Bilirubine > 6mg/dl Plaquettes ≤ 50 000/mm³ Insuffisance rénale > 135µmol/l (=1,5mg/dl) Information des familles, adaptation de l’engagement des soins ≥3 = 90% de mortalité précoce