EOLLIS Prise en charge des suivis par les IDE du réseau

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Dans le mois suivant la synthèse : -Évaluation des aides proposées, évaluation des difficultés -Cohérence entre propositions et réalisation -Réajustement de la coordination (ex : en fonction APA) 1 er suivi

EOLLIS Avec en général un référent familial et/ou professionnel : - Evaluation de l’évolution de la situation - Réajustement - Contacts avec les partenaires du domicile : médecin traitant, libéraux, aides à domicile,… - Liens avec les familles, parfois rôle de médiation Suivis réguliers tous les deux mois

EOLLIS - Contacts fréquents avec la filière de soins gériatrique hospitalière :  vérifier que les patients honorent bien leur rendez- vous de consultation et surtout d’hospitalisation de jour  échanges et informations sur le domicile quant un rendez-vous est programmé et qu’il existe des difficultés de prise en charge  des réunions de synthèse suite aux hospitalisations de jour  des réunions de pré-sortie après un SSR prolongé

EOLLIS - Liens avec les organismes « payeur » : conseil général, caisse retraite,… - Transmissions au médecin gériatre du réseau de l’évolution des cas et discussion des réorientations (ex : soins palliatifs, CLIC, ou des fermetures)

EOLLIS Absence de famille ou de référent fiable ex : Mme D, 80 ans - maladie Alzheimer - troubles du comportement (déambulation nocturne, déni de sa pathologie) - béguinage - 5 enfants de 2 lits qui ne s’entendent pas, 3 à proximité Difficultés

EOLLIS -Pas un seul référent fiable * aide APA n’a pas été honorée * accueil de jour pas honoré * RV idem  Difficultés de prise en charge Idem pour les situations à « tangy »

EOLLIS Déni du besoin d’aide (de la famille et de la PA) ex n° 1: Mme M, 90 ans - 1 fille unique - visite 1 fois/mois - Alzheimer - dénutrie+++

EOLLIS ex n° 2 : Mme W, 74 ans -Vit en couple -Pas d’enfant -Grabatisation faute d’aide, mais refus des aides de Mr et Mme

EOLLIS Absence de moyens financiers -Délais entre mise en place APA et aide réelle -Difficultés pour les achats de matériels spécifiques pour confort et sécurité (NR)

EOLLIS Ex : Mme D, 87 ans -Béguinage -Très peu de moyens financiers  Mise en place SSIAD pour obtenir une prise en charge repas + dossier de prestations extra-légales pour matériels divers