CATÉGORIES ET COTISATIONS FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2014/2015 photo Nom : ……………………………….................... Prénom : ……………….………………………… Adresse : …………………………………………….…………………………………………..…………….. Code Postal :…………..…….......... Ville :…………………..………………………….……………… Domicile : ……………………..……………….. Portable :………………………………………..…. @ mail ( indispensable ): ……………………………………………………………………………..…… Date de Naissance : ……………………..........Sexe :  Féminin  Masculin Parents, seriez-vous intéressés au basket loisir pour vous-même  Oui  Non PIÉCES Á JOINDRE : Demande de licence avec certificat médical daté de moins de 3 mois Fournir l’attestation d’assurance à la pratique de sport Photocopie de la pièce d’identité ou du livret de famille pour les mineurs Règlement de la cotisation (chèque à établir à l’ordre de « Antony Basket ») 2 photo (1 pour la fiche d’inscription + 1 autre pour la licence) 1 enveloppe timbrée aux noms et adresse du responsable légal DROIT À L’IMAGE : Je soussigné(e) …………………………………………………………..........… autorise / n’autorise pas le club ANTONY BASKET à utiliser les photos ou vidéos, prises dans le cadre de la pratique du basket, destinées au site : www.antonybasket.fr ou au gymnase. Fait à : Le, Signature : CRÉATION – MUTATION CATÉGORIES ET COTISATIONS Baby basket ( 09 et 08 )…………….....165€/180€* Mini poussins ( 07 et 06 )……...........165€/180€* Poussins ( 05 et 04 )………….………….165€/180€* Benjamins ( 03 et 02 )…….….…………180€/190€* Minimes ( 01 et 00 )……………………..180€/190€* Cadets ( 99 et 98 )…..…………………..180€/190€* Juniors ( 97; 96 et 95 )……………..…..170€/190€* Seniors ( 94 à 79 )…...…………….……..170€/190€* Anciens ( 78 et avant )…...………..…..170€/190€* Loisirs……………………………………..……165€/180€* * hors commune des hauts de bièvre Type de paiement :  Chèque(s) : …………………..……€ Espèces : ……………..……………€ Pass 92: …………………..…….….€ Chèque vacances:………………€ INSCRIPTIONS : A partir du 22 août 2014, sur présentation complète du dossier aux horaires des inscriptions. Les dossiers incomplets ne seront pas acceptés. RENSEIGNEMENTS : Centre sportif Lionel Terray 164 bis av. du Président Kennedy 92160 ANTONY : 01.40.96.06.56 mail@: antonybasket@orange.fr site web: www.antonybasket.fr

Frais d’inscription et Modalités de règlement RÈGLEMENT INTERIEUR le ou les chèque (s) sont libellés à l’ordre de ANTONY BASKET veuillez mentionner au dos du(des) chèque (s) le nom de l’adhérent inscrit . CAF : nous tamponnons et attestons le document de la caf afin que celle-ci vous rembourse directement. Vous devez nous régler la totalité des frais d’inscription. Comité d’entreprise : A votre demande une facture vous sera délivrée, elle est à remettre à votre comité d’entreprise pour une éventuelle prise en charge par celui-ci. RÈGLEMENT INTERIEUR ASSOCIATION « ANTONY BASKET » Article 1 : Tout personne devient adhérente dès lors qu’elle est en règle avec l’association. Article 2 : Tout adhérent ne peut avoir accès aux salles que pour son entraînement, et sous la responsabilité de son entraîneur; il devra porter une tenue sportive décente. Article 3 : L’accès aux entraînements se fera sous le respect des règlement intérieurs des divers gymnases d’Antony. Article 4 : L‘entraîneur a tout pouvoir de refuser un adhérent dans le cas du non-respect des articles 2 et 3, des horaires, pour tout problème de comportement ou pour absentéisme fréquent et non motivé. Article 5 : Les parents sont tenus de vérifier que le cours ait effectivement lieu avant de laisser leur enfant au gymnase. Article 6 : Tout adhérent s’engage à participer à la vie de l’association par des actions d’aide et de coopération afin d’assurer le bon déroulement des rencontres. Article 7 : Lors des matchs, seuls les joueurs concernés peuvent pénétrer sur le terrain. Article 8 : Tous les déplacements se feront à titre individuel, l’Association ne devenant responsable des joueurs que sur le lieu de la rencontre, dans l’enceinte même du gymnase. Article 9 : Le local est strictement réservé aux dirigeants et aux entraîneurs. Article 10 : Tout adhérent doit appliquer et faire appliquer le présent règlement. Article 11 : Tout adhérent portant atteinte à l’image de l’association se verra sanctionné. Article 12 : L’Association est affiliée à la F.F.B.B et se doit de respecter son règlement. Article 13 : Le bureau se réserve le droit de résilier l’engagement d’une équipe au bout de deux forfaits. Article 14 : Tout manquement au présent règlement entraînera des sanctions pouvant aller jusqu’à l’exclusion définitive. A Antony le: Signature Lu et approuvé AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ………………………………………………………………… agissant en qualité de père, mère, tuteur, autorise mon enfant …………………………………………………………….à pratiquer le Basket (entraînements, compétitions et sorties) au club ANTONY BASKET pour la saison 2014/2015. En cas d’urgence, j’autorise le responsable des activités à prendre toutes les décisions médicales urgentes (les premiers soins et/ou une hospitalisation) concernant la santé de mon enfant, et certifie qu’il(elle) est assuré(e). Téléphone portable: ……………………………………………….. Signature des parents ( suivie de la date et de la mention « lue et approuvée »)