NOM:DATE: PROFESSION : DATE DE NAISSANCE: MOTIF PATIENT :MOTIF PRATICIEN : ADRESSÉ PAR:Praticien Traitant : DENTISTE:TÉL Praticien Traitant : INFECTIONS : HOSPITALISATIONS : MALADIES : MÉDICATIONS : STRESS PROF. : STRESS PERS: ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX: ACCOUCHEMENT: HISTORIQUE PREMIÈRE PHRASE: DÉBUT DE LA MALADIE: TRAITEMENTS EFFECTUÉS: CARIES : GUNA : MÉDICAL

SAIGNEMENT: DOULEUR: ABCÈS: RÉCESSION : MOBILITÉ: MIGRATION: HALITOSE:TABAC TASSEMENTS: ANTÉCÉDENTS: ORTHO: DENTIFRICE: BROSSE: DIVERS:DERNIER DÉTSUITES ANTIBIOTIQUES:TYPEPOURQUOIQUAND SYMPTÔMATOLOGIE FONCTIONNELLE DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIE CLINIQUE BIOLOGIQUE % ATTACHE absent TEST ADN TEST SALVAIRES SAIGNEMENT HALITOSE ABCÈS MOBILITÉ MIGRATION PST + SMLB NO Analysant  Contrôlant  Promouvant  Facilitant  GUNA PCA GINGIVITE Risque bas PPRA PPRB PJL Risque élevé PARODONTITE AGRESSIVE

PROSTHO - ENDO - PSY - MEDICAL - ORTHO - OCCLUSION - IATRO - STRESS RISQUE PARADONTAL DE RÉCIDIVE CONTEXTE Traitement Maintenance Nombres de séances: Coûts: AB : Consultation

Fiche de Lithotritie parodontale Récession Furcation Mobilité Récession Furcation Mobilité  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio Début des séances de Lithotritie parodontale

Fiche de Lithotritie parodontale  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio

Fiche de Lithotritie parodontale  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio

Fiche de Lithotritie parodontale Date : Site : Fin de traitement actif Récession Récession Furcation Mobilité Furcation Mobilité  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio MAINTENANCE

 Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio