Bernard AUBERT Unité d’expertise en radioprotection médicale DRPH/SER des patients Bernard AUBERT Unité d’expertise en radioprotection médicale DRPH/SER

L’exposition médicale Les rayonnements ionisants sont utilisés depuis plus de 100 ans en Médecine. Les bénéfices liés à leur utilisation ne sont pas contestés mais leur utilisation nécessite d’être « encadrée ». 2/20 12 & 13 janvier 2006

L’exposition médicale Applications diagnostiques Radiologie Médecine nucléaire Applications thérapeutiques Radiothérapie Curiethérapie Médecine nucléaire Radiologie interventionnelle 3/20 12 & 13 janvier 2006

Exposition Naturelle et Artificielle 1,1 mSv/an 2,4 mSv/an 4/20 12 & 13 janvier 2006

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L’exposition médicale Les rayonnements ionisants ont des effets biologiques, il convient donc : de justifier leur utilisation, d'optimiser cette utilisation Risque Bénéfice 6/20 12 & 13 janvier 2006

Le Devenir en Europe des Recommandations de la CIPR CONTRAIGNANT Directive Européenne du 13 Mai 1996 Directive Européenne du 30 juin 1997 Réglementation française Code du Travail Code de la Santé Publique et arrêtés d’application 7/20 12 & 13 janvier 2006

Justification Article R1333-56 du CSP Article R1333-57 du CSP Toute exposition d'une personne à des rayonnements ionisants, dans un but diagnostique, thérapeutique, de médecine du travail ou de dépistage, fait l'objet d'une analyse préalable permettant de s'assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu'elle peut présenter et qu'aucune autre technique d'efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d'un tel risque n'est disponible. Article R1333-57 du CSP En cas de désaccord entre le praticien demandeur et le praticien réalisateur de l'acte, la décision appartient à ce dernier. Article R1333-58 du CSP Les examens de radioscopie effectués au moyen d'appareils sans intensification d'image ou de technique équivalente sont interdits 8/20 12 & 13 janvier 2006

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Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale 10/20 12 & 13 janvier 2006

Optimisation Article R1333-59 du CSP Article R1333-61 du CSP … sont mises en oeuvre … des procédures et opérations tendant à maintenir la dose de rayonnements au niveau le plus faible raisonnablement possible. Sont applicables à ces procédures et opérations les obligations de maintenance et d'assurance de qualité, y compris le contrôle de qualité Article R1333-61 du CSP Lorsque l'exposition aux rayonnements ionisants concerne une femme en âge de procréer, le médecin demandeur et le médecin réalisateur de l'acte doivent rechercher s'il existe un éventuel état de grossesse. Article R1333-64 du CSP Pour les actes de médecine nucléaire à visée diagnostique, les médecins réalisateurs doivent mettre en oeuvre les moyens nécessaires pour maintenir la quantité de radioactivité des produits administrés à la personne au niveau le plus faible possible compatible avec l'obtention d'une information de qualité 11/20 12 & 13 janvier 2006

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Optimisation Obligation de maintenance et contrôle de qualité des dispositifs médicaux Radiothérapie Mammographie Ostéodensitométrie Niveaux de références diagnostiques Formation initiale et continue des différents intervenants à la radioprotection 13/20 12 & 13 janvier 2006

Niveaux de Référence Diagnostiques le NRD correspond à la valeur du 75ième percentile des doses mesurées, pour un examen, sur un grand nombre de patients. La courbe de distribution des doses doit être représentative de la pratique radiologique d’un pays NRD 14/20 12 & 13 janvier 2006

Comment exprimer la dose ? Dose absorbée en un point (gray) Domaine de la radiothérapie externe et de la curiethérapie : calcul pour chaque patient Dose absorbée moyenne à l’organe (milligray) Domaine du diagnostic : pas de calcul individuel mais des informations pour une évaluation dosimétrique en médecine nucléaire : activité administrée (MBq) en radiologie : kV, mAs, … ou PDS(mGy.cm²) en scanographie : CTDIvol (mGy) ou le PDL (mGy.cm) Dose efficace (millisievert) Domaine du diagnostic pour caractériser le risque 15/20 12 & 13 janvier 2006

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rachis lombaire 2 clichés RADIODIAGNOSTIC mSv MEDECINE NUCLEAIRE scanner abdomen ® - 20 ¬ cœur 201 Tl tumeurs 18 FDG scanner thorax lavement baryté 10 cerveau 99m Tc HMPAO urographie transit gastrointestinal rachis lombaire 2 clichés abdomen pelvis 5 Irradiation naturelle annuelle 1 foie HIDA MIBI squelette Tc phosphonate reins Tc MAG3 poumons Tc microsphères rachis dorsal 2 clichés thyroïde Tc pertechnetate crâne 2 clichés 0,5 T c DMSA 123 I hippuran thorax 2 clichés 0,1 test de Schilling 57 Co vit. B12 clairance 51 Cr EDTA d'après Hänscheid et al. Kursus der Nuklearmedizin, http://www.uni wuerzburg.de/kursus/Grundlagen.htm 17/20 12 & 13 janvier 2006

Répartition des actes diagnostiques en fonction de la dose efficace/acte 5 10 15 20 25 30 E<0,01 0,01<E<0,1 0,1<E<1,0 1,0<E<2,4 2,4<E<5,0 5,0<E<7,5 E>7,5 0,01 0,1 1,0 2,4 5,0 7,5 Dose efficace moyenne (mSv/examen) Dose efficace due à l’exposition naturelle (mSv/individu) sur 3 ans mensuelle journalière annuelle Nombre d’actes (millions) Radiologie interventionnelle Scan thorax, abdomen, pelvis Scan rachis, médecine nucléaire RC abdomen, pelvis, rachis RC bassin, sein Scan membres, RC tête et cou, thorax, membres RC dentaire  55 M actes  5 M actes  14 M actes 18/20 12 & 13 janvier 2006

Bilan en milieu médical : les points « négatifs » La « culture de la dose » pour les applications diagnostiques n’est pas aussi développée qu’en radiothérapie et curiethérapie. Les appareils de radiologie ne disposent pas tous de dispositifs de mesure de la dose. Le développement de la scanographie a produit des examens particulièrement irradiants. La dose efficace peut masquer une dose absorbée à l’organe élevée (cas de la mammographie 10 mGy mais 0,5 mSv). 19/20 12 & 13 janvier 2006

Bilan en milieu médical : les points « positifs » La dose efficace est un outil très commode pour la communication avec le patient et la comparaison des pratiques. Les progrès technologiques ont souvent conduit à une diminution des doses (amélioration des détecteurs en radiologie). Les évolutions règlementaires de ces dernières années ainsi que la nouvelle organisation de la radioprotection ont permis : d’améliorer la connaissance des pratique et des doses, de sensibiliser et de mieux former les professionnels, de leur offrir conseils et assistance. 20/20 12 & 13 janvier 2006

Les rayonnements ionisants sont irremplaçables en médecine … MAIS Leur utilisation doit se faire : à bon escient JUSTIFICATION et avec parcimonie OPTIMISATION 21/20 12 & 13 janvier 2006

Wilhelm Röntgen (1845-1923) découvrit en 1895 des rayons invisibles de nature inconnue qu'il appela les rayons X. 22/20 12 & 13 janvier 2006

Dès le 27/01/1896, des communications médicales ou expérimentales se multiplient à l'Académie des Sciences. Antoine Béclère crée à l'Hôpital Tenon, le premier Laboratoire Hospitalier de Radiologie. Dès 1897, tous les malades entrant dans son service, ont leur thorax examiné à l'écran. À ce titre, on peut dire qu'il est le fondateur de la Radiologie médicale. 23/20 12 & 13 janvier 2006

En France, au début de la Première Guerre mondiale, Marie Curie crée un service de radiologie aux armées, à la tête duquel elle est officiellement nommée "directeur du service radiologique de la Croix-Rouge". 24/20 12 & 13 janvier 2006

La radioactivité, découverte il y a un siècle en 1896 par Antoine-Henri Becquerel, a été perçue au début du siècle comme un rayonnement bénéfique, à tel point qu'on a fabriqué des boissons contenant du radium et des crèmes contenant du thorium... 25/20 12 & 13 janvier 2006

La Commission Internationale de Protection Radiologique 1928 Création 1977 CIPR 26 Recommandations 1990 CIPR 60 Recommandations 1997 CIPR 73 Recommandations en médecine 2006 (?) CIPR XX 26/20 12 & 13 janvier 2006

Exposition Naturelle et Artificielle en mSv/an 2,5 2 1,5 mSv/an 1,1 mSv/an 1 0,5 naturelle médicale militaire industrielle (50 ans) Tchernobyl 27/20 12 & 13 janvier 2006