Dérivés morphiniques et co-analgésiques Cours du mercredi 05 novembre 2008 IFSI 3ième année Module Cancérologie A-L DEBRUYNE Interne en pharmacie

RAPPELS - 1 Les 3 types de douleurs : Par excès de nociception Douleurs neuropathiques aigues ou chroniques secondaires à une lésion ou à un dysfonctionnement du SNP ou du SNC Douleurs psychogènes Évaluation de la douleur : importance de l'interrogatoire + examen clinique EVA

RAPPELS - 2 Les 3 paliers de l'OMS : Palier I : douleurs d'intensité légère à modérée Palier II : douleurs modérées à sévères et ne répondant pas, ou insuffisamment, aux antalgiques de palier I aux doses maximales tolérées Palier III : antalgie insuufisante aux doses maximales autorisées d'antalgiques de palier II

Douleur chronique de l’adulte liée au cancer Évaluation de l’intensité de la douleur : EVA …. Douleur intensité faible Intensité modérée Intensité modérée à forte Palier I Palier II Palier III Morphine orale si antalgie insuffisante Évaluation rapport efficacité / EI Antalgie insuffisante = Douleur neuropathique associée ? Interdoses avec morphine LI Autres voies d’administration Chir. d’interruption des voies de la douleur EI = Diminution poso Chercher une IM Éliminer un trble métabolique ou une infection

RAPPELS - 3 Les récepteurs du système opiacé : Récepteurs µ : effets morphinomimétiques Analgésie Dépression respiratoire Euphorie Récepteurs Kappa : Sédation / Disphorie / Hallucinations et Délires Récepteurs Delta Récepteurs Sigma

Antalgiques de palier III Opiacés, classés en 3 groupes Agonistes purs µ : morphine Agonistes partiels µ: buprenorphine Agonistes K – AT µ: pentazocine , nalbuphine ATTENTION : ne jamais associer ces 2 derniers groupes d'opiacés avec un agonistes purs. TITRATION ? Recherche de la posologie pour laquelle il y a un effet analgésique optimal avec le minimum d'EI

Morphine - 1 Actiskénan® / Skenan LP® Agoniste opioide pur des récepteurs µ Effet antalgique dose-dpt sans plafonnement de l'action antalgique Posologies : Forme LI : instauration à 10 mg en 6 prises par 24h – espacées de 4h Forme LP : 1 mg/kg/24h (reduction à 50% chez le sujet âgé et/ou IR)‏ Adaptation poso avec augmentation de 25 à 50% de la dose si inefficacité

Morphine - 2 Actiskénan® / Skenan LP® Gélules peuvent être ouvertes et microgranules mélangées aux aliments ( ou passées dans sonde) mais ne pas les écraser !!! EI : Constipation (par augmentation du tonus des sphincters musculaires lisses) [laxatif] Nausées [Anti-émétique] Dépression respiratoire Dépression cardiovasculaire (HypoTA, Bradycardie) Sédation, somnolence Manifestations dysphoriques (pers. Âgées ++)‏ Confusion mentale Rétention urinaire (±)

Morphine - 3 Actiskénan® / Skenan LP® CI : I. respiratoire HTA intra-cranienne IH HS IM Autres morphiniques et autres dépresseurs du SNC Naltrexone REVIA® (AT µ)‏ = TTT de soutien dans le maintien de l’abstinence après sevrage de l’alcool chez patients alcoolodpts.

Morphine SC ou IV Posologie : SC : 5 à 10 mg/injection IV : 1 à 3 mg/injection Espacement de 4 à 6h Doses équi-analgésiques de morphine selon la voie d’administration PO SC IV Péridurale Intrathécale 1 mg 1/2 à 1/3 mg 1/3 à 1/4 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg

Morphine ATTENTION : Dépendance physique et psychique avec accoutumance PCA « Patient Controlled Analgesia » Pompe de perfusion pour l’administration de morphine Débit continu programmé + auto administration de doses sup. IVD / SC / KT central Cancéro / soins palliatifs Formation spécifique (SFAP)

Morphine - Surdosage Signes cliniques : Somnolence / baisse de la vigilance Dépression respiratoire Myosis HypoTA Hypothermie COMA Prise en charge : Réa cardio-respi et antidote = Naloxone (AT pur des récepteurs µ) – IV/IM/SC – 30 à 180s de délai d'action

Autres morphiniques - 1 Hydromorphone SOPHIDONE LP® gélules Agoniste µ 7,5 fois + puissant que morphine 4mg per os = 30mg per os de morphine Oxycodone OXYCONTIN LP® / OXYNORM® Agoniste µ et K 2 fois plus puissant que morphine 10 mg per os = 20 mg per os de morphine 12h d'action Douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas

Autres morphiniques - 2 Fentanyl percutané / DUROGESIC® patch Associer au début du ttt avec un analgésique d’action rapide Monothérapie ensuite (si possible) 100 fois + puissant que morphine 12 µg/h = 30 mg/24h de morphine per os Changer le patch toutes les 72h et changer le site d’application Augmentation de 25 µg/h tous les 3j si inefficacité

Cas particuliers : la buprénorphine TEMGESIC® SC/IM/IV/Sublingual : action analgésique 0,3 mg IM = 10 mg morphine SC SUBUTEX® cp sublingual : action de substitution Supprime sd de manque + désir obsédant de la drogue Alternative à la méthadone 16 mg/j = 60 mg/j de méthadone Délivrance quotidienne en début de ttt puis pour 7j max

La méthadone Agoniste µ TTT substitutif pharmacodépendance majeures aux opiacés Prise per os en 1 prise /j, à dose très progressive Dose moy. d’équilibre = 40 à 80 mg/j Suivi du ttt par analyses urinaires, 1 à 2 fois/semaine pdt 3 mois puis 2 fois/mois

Syndrome de sevrage Si arrêt trop brusque d'un ttt d'où importance de la diminution progressive par paliers Signes cliniques : Agitation Hyperalgésie HTA et tachycardie Crampes abdo Diarrhées Mydriase Sueurs, larmoiements, rhinorrhée

CO-ANALGESIQUES – 1 Anesthésiques locaux LIDOCAINE / EMLA® / OSMOGEL® Paralysie sensitivomotrice réversible Indications : Douleurs chroniques par excès de nociception et parfois neurogènes Douleurs aigues de la période péri-op. Prévention des douleurs provoquées par les soins (crèmes, patchs, …)

CO-ANALGESIQUES – 2 Antidépresseurs Amitriptylline LAROXYL® Clomipramine ANAFRANIL ® Indications : douleurs neuropathiques Efficacité antalgique à doses < doses pour effet AD

CO-ANALGESIQUES – 3 Antiépileptiques Carbamazépine TEGRETOL® (EI et IM ++) Gabapentine NEURONTIN® Prégabaline LYRICA® Réduction des accès névralgiques mais aussi efficacité sur douleurs de fond Douleurs post zostériennes Douleurs neuropathique du diabétique

CO-ANALGESIQUES – 4 BZD Tétrazépam MYOLASTAN® Effet antalgique documenté dans les lombalgies chroniques Prescription +++ hors AMM du Clonazépam (RIVOTRIL®) comme adjuvant dans ttt douleurs chroniques mais risque de dépendance + trbles mnésiques + sd de sevrage si arrêt trop brusque …

Contrôle de la prescription Nominative Signée et datée par médecin chef de service Dosages et qtités à administrer écrits en toutes lettres Ordonnance sécurisée en ville !!! Limitation durée de ttt : 7 – 14 – 28 j

Enregistrement sur le relevé nominatif = cahier des toxiques UF Nom du médecin prescripteur Nom / prénom du patient Dénomination du stupéfiant et son dosage Forme galénique Dose administrée (en toutes lettres) Date et heure d’administration Voie d’administration Nom de l’IDE qui a effectué l’administration et sa signature

Ampoules et emballages vides Conservés dans le coffre à stupéfiants. Comptés et remis à la Pharmacie de l’hôpital lors du renouvellement du stock Ordonnances originales sont conservées

A surveiller Troubles psychiques Troubles digestifs Troubles urinaires Dépendance Somnolence et sédation Phénomènes d’hallucinations et délires Troubles digestifs Nausées et vomissements Constipation Troubles urinaires Troubles respiratoires Troubles cardiovasculaires Surdosage