18- Virus des fièvres éruptives chez l'enfant Constance Delaugerre Laboratoire de Virologie, Hôpital Saint Louis 08 Février 2014
Maladies éruptives virales Erythème morbilliforme Rougeole Rubéole Roséole - Exanthème subit HHV6 MNI EBV Mégalérythème épidémique Parvovirus B19 Primo-infection VIH Eruption vésiculeuse, pustuleuse Varicelle-zona (VZV) Herpès (HSV) Entérovirose : syndrome pied-main-bouche Papillomatoses (HPV) L'érythème est la lésion dermatologique la plus courante ; caractérisée par une rougeur congestive de la peau, diffuse ou localisée, s'effaçant à la vitropression (c'est-à-dire à l'appui, via notamment un verre de montre). Il s'agit généralement de la manifestation externe d'une vasodilatation, qui quand elle est accompagnée d’une exsudation confère à l’érythème un caractère faussement « papuleux ». Parmi les érythèmes diffus, on reconnait : Les érythèmes morbilliformes , ressemblant à celui de la rougeole : ce sont ceux de la rougeole, la rubéole, le mégalérythème épidémique, la virose à coxsackies, la mononucléose infectieuse, la toxoplasmose ou d'origine iatrogène, dus aux antibiotiques, barbituriques, etc. Rares: arboviroses, hepatite B, CMV, adénovirus, grippe, myxovirus, Disparue: variole….
Rougeole/Rubéole
Le virus de la rougeole famille : Paramyxoviridae genre : Morbillivirus - Virus à ARN monocaténaire polarité négative - Virus enveloppé (très résistant) enveloppe avec des spicules glycoprotéïques nucléocapside à symétrie hélicoïdale 1 seul sérotype antigéniquement stable nombreux génotypes
La rougeole Incubation: 10-12 jours Symptomatique > 90% des cas Infection TRES contagieuse : 4 jours avant 4 jours après éruption DO depuis 2005
La rougeole 1/ Catarrhe oculo-naso-bronchique fébrile Infection virale respiratoire, fièvre, malaise, anorexie, coryza, conjonctivite, toux (7-10 jours) 2/ Eruption (exanthème maculo-papuleux débutant à la face, d’évolution descendante et rapidement généralisée) Débute 3-4 jours plus tard et dure 5-8 jours Signe de Koplic (énanthème de la face interne des joues) 3/ Complications respiratoires et neurologiques
Complications de la rougeole Encéphalomyélite aiguë post-infectieuse (0.1%) Réapparition de la fièvre 5-7 jours après l’éruption avec convulsions, troubles de la conscience… Mortalité: 10-20% Séquelles neuropsychiques graves: 20% RT-PCR négative dans le LCR et pas de synthèse intrathécale d’Ac Panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) Rare +++ Encéphalopathie dégénérative toujours mortelle Survient 1-15 ans après une rougeole précoce de l’enfance Synthèse intrathécale d’Ac Complications respiratoires (5% des cas) Surinfections bactériennes (virales), otites, laryngites, bronchites Complications chez la femme enceinte Pneumopathie sévère, mort fœtale in utero ou accouchement prématuré, risque de rougeole congénitale ou post natale
Diagnostic pratique et traitement Clinique (en l’absence de vaccination) Sérologie (IgM) au moment de l’éruption RT-PCR dans sang, salive, urines, rhinopharynx Traitement Symptomatique et complications bactériennes
Epidémiologie et Prévention Pays sans vaccination: infection universelle des enfants; épidémies hiverno-printanières Pays avec vaccination universelle des enfants des 2 sexes: foyers isolés chez les adolescents et les adultes, (rechercher les signes de gravité) Vaccin vivant trivalent Rougeole – Oreillons – Rubéole (2 doses) CI pendant la grossesse Efficacité à 95% 2 injections à 12 et entre 16 et 18 mois et des sujets contacts dans les 72h Eviction scolaire des cas
Du rêve … Communiqué de presse - 5 juillet 2005 Institut de veille sanitaire Mise en ligne le 6 juillet 2005 Communiqué de presse - 5 juillet 2005 La France s’engage à éliminer la rougeole et la rubéole congénitale d’ici 2010 !!!!! Objectifs couverture vaccinale de 95% à l’âge de 2 ans incidence annuelle inférieure à 0,1 cas/100 000 habitants. 10
A la réalité… En 2010, 5 000 cas déclarés En 2011, 15 000 cas déclarés 1500 hospitalisations 8 encéphalites infectieuses ou post-infectieuses 2 décès En 2011, 15 000 cas déclarés 16 complications neurologiques 714 pneumopathies graves 6 décès En 2012, 800 cas déclarés 3 encéphalites 29 pneumopathies graves 11
Le virus de la Rubéole famille : Togaviridae genre : Rubivirus - Virus à ARN monocaténaire polarité positive - Virus enveloppé enveloppe avec de fines projections nucléocapside à symétrie icosaédrique Protéines structurales 2 glycoprotéines associées à l ’enveloppe: E1 et E2 1 protéine de capside C non glycosylée E1 E2 Capside C ARN Enveloppe
La Rubéole - contamination par voie respiratoire par contacts interhumains direct - contagiosité 8 jours avant-8 jours après l ’éruption - séroprévalence en France : > 95 %
Rubéole post-natale * Primo-infection - Incubation : 15 jours - Signes cliniques : asymptomatiques : 50 % des cas éruption discrète (petites macules rose pâle) arthralgies : 30 % des cas chez l’adulte adénopathies +++ encéphalite : 1/10000 cas thrombopénie : occasionnellement * Réinfection - définition : taux des anticorps avec ou sans IgM spécifiques chez des sujets antérieurement immunisés (avec notion de contage) - incidence : inconnue.
Diagnostic pratique Clinique peu fiable Sérologie (IgM ± avidité des IgG) au moment de l’éruption ou 2-3 semaines après contage chez patient non immunisé RT-PCR dans sang, salive, urines, rhinopharynx
Epidémiologie et traitement Pays sans vaccination: infection fréquente chez les enfants; épidémies printanières Pays avec vaccination universelle des enfants des 2 sexes: cas isolés chez les adolescents et les adultes Pas traitement spécifique
Recommandations vaccinales Vaccin vivant trivalent Rougeole – Oreillons- Rubéole (2 doses) - CI pendant la grossesse - Efficacité à 95% Nouveau calendrier vaccinal 2013 recommande 2 doses de ROR selon le schéma suivant : 1ère dose à 12 mois et 2ème dose entre 16 et 18 mois. Rattrapage avec le ROR pour les jeunes filles et les jeunes femmes en âge de procréer et séronégatives sous couverture contraceptive
Effets secondaires du vaccin - Parfois lymphadénopathie, éruption, arthralgies, arthrites transitoires, 10 jours à 4 semaines après vaccination. - Symptômes rares chez les enfants (2.5 à 10 %) plus fréquents chez les adultes (jusqu’à 50 %). - Développement potentiel d’arthrites chroniques : non prouvé. - Autisme (ROR) !!!!!: NON - Neuropathie périphérique 4 semaines après vaccination (communautés antigéniques entre la protéine C de la capside et la protéine basique de la myéline) 18 18
Taux de couverture vaccinale à 24 mois estimé à partir des données de certificats de santé (2003-2007) Source : InVS, Drees 19
Couverture vaccinale ROR « 1 dose » entre 6 et 15 ans, enquêtes scolaires, France Année d’enquête Couverture vaccinale «rougeole « 1 dose » GSM (6 ans) CM2 (11 ans) 3ème (15 ans) 2001-2002 94,1% 2002-2003 93,2% 2003-2004 93,9% 2004-2005 95,7% 2005-2006 93,3% Source: InVS-Drees-DGSCO, cycle triennal d’enquêtes scolaires 20
Couverture vaccinale ROR « 2 dose » entre 6 et 15 ans, enquêtes scolaires, France Année d’enquête Couverture vaccinale «rougeole « 2 doses » GSM (6 ans) CM2 (11 ans) 3ème (15 ans) 2001-2002 56,8% 2002-2003 28,1% 2003-2004 65,7% 2004-2005 74,2% 2005-2006 44,3% Source: InVS-Drees-DGSCO, cycle triennal d’enquêtes scolaires 21
Estimation de la proportion de séronégatifs vis-à-vis de la rougeole chez les 6-49 ans en France métropolitaine Source InVS 22
Entre 2008 et 2011, une épidémie de rougeole de grande ampleur a frappé la France et la région Midi-Pyrénées a fait partie des régions les plus touchées. L’objectif fixé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour la région européenne est d’éliminer la rougeole et la rubéole congénitale en 2015, il est pour cela nécessaire d’atteindre un taux de couverture vaccinale de 95% pour 1 dose et 81% à 2 doses à l’âge de 14 mois. Depuis 2005, tous les enfants âgés de 24 mois devraient donc avoir reçu 2 doses de vaccin RRO. Pour mémoire, le nouveau calendrier vaccinal 2013 recommande 2 doses de RRO selon le schéma suivant : 1ère dose à 12 mois et 2ème dose entre 16 et 18 mois.
Rougeole et rubéole éradiquées sur le continent américain ! 24
Parvovirus B19
Le Parvovirus B19 famille : Parvoviridae genre: Erythrovirus - Virus à ADN monocaténaire linéaire - Virus nu nucléocapside à symétrie icosaédrique Tropisme cellulaire: les précurseurs érythroïdes
Clinique Asymptomatique : 25-50% des cas Mégalérythème épidémique (5ème maladie) Rash maculopapuleux, légèrement oedémateux débutant sur les joues et s’étendant au tronc et aux extrémités (~ 1 semaine) Fièvre, rhinopharyngite Évolution bénigne Anémie érythroblastopénique Bénigne chez le sujet normal Permet parfois la révélation d’une pathologie hématologique sous-jacente Accident grave possible si anémie hémolytique chronique sous-jacente ou si parvovirémie chronique chez l’immunodéprimé
Clinique Polyarthrite Autres Peu intense, d’apparition soudaine, bilatérale et symétrique (femme adulte 30%) Débute aux petites puis aux grosses articulations Disparition habituelle en qq semaines Autres Myocardites Neuropathie Méningite et encéphalite sans séquelle Le rash et les arthralgies sont dus à la formation de complexes immuns
Epidémiologie Prévalence: 10% < 1 an 50% 1-5 ans 50-60% adultes Risque de contamination des sujets contacts seronégatifs: ~ 50% Pénétration du virus par voie respiratoire +++ (formes épidémiques ou sporadiques) Transmission possible par transfusion sanguine/tatouages
Diagnostic pratique traitement Clinique peu fiable Sérologie (IgM) au moment de l’éruption ou 2-3 semaines après contage chez patient non immunisé RT-PCR dans sang Traitement symptomatique et pas de vaccination
ou roséole infantile (6ème maladie) Exanthème subit ou roséole infantile (6ème maladie) Diagnostiquer et distinguer un exanthème subit ou roséole infantile Contexte - Primo-infection à Herpes virus humain de type 6 (HHV6). - Nourrisson entre 6 mois et 3 ans. Clinique - Fièvre de 3 jours qui précède l’éruption. - Exanthème fugace (12-24 heures) prédominant sur nuque et tronc. Diagnostic - Leuconeutropénie. - Pas de diagnostic biologique en routine. Traitement - Traitement symptomatique : paracétamol.
Entérovirus
Les Entérovirus famille : Picornaviridae genre : Enterovirus 4 espèces (A à D) et nombreux sérotypes (coxsackievirus, échovirus, poliovirus…) ayant des tropismes différents - Virus à ARN monocaténaire polarité positive - Virus nu nucléocapside à symétrie icosaédrique Variabilité antigénique importante
Physiopathologie des infections à entérovirus oropharynx intestin Selles – excrétion prolongée Milieu extérieur Muqueuse digestive Tissu lymphoïde Sang Organes cibles amygdales virémie Plaques de Peyer SNC Corne antérieure de la moelle Méninges Tissu cardiaque Peau Conjonctive Entérovirus 70
Infections à entérovirus En général asymptomatiques Selon le sérotype => organe cible différent Synthèse d’anticorps neutralisants spécifiques de sérotype Infections aiguë bénignes Fièvre Infection ORL, conjonctivite Éruption maculeuse/vésiculeuse Infection respiratoire et gastro-entérite rares Infections aiguë et hospitalisation Méningites aiguë bénigne Péricardite et myocardite Paralysie flasque isolée, encéphalite, syndrome de Guillain-Barré, infection chronique du sujet hypogammaglobulinémique, infection disséminée du n-né rares
Sérotypes syndrome-spécifiques Coxsackievirus A Herpangine Maladie pied-main-bouche Conjonctivite hémorragique Coxsackievirus B Myocardite/péricardite Maladie de Bornholm Hépatite Echovirus Exanthème de Boston Enterovirus 68 Bronchiolite Enterovirus 70 Enterovirus 71 Paralysie
Diagnostic pratique traitement Il est difficile de distinguer cliniquement l'étiologie virale spécifique de la plupart des entéroviroses RT-PCR dans la gorge ou les échantillons de selles ou, mieux encore, à partir de prélèvements provenant de diverses localisations - liquide céphalo-rachidien, biopsie ou grattage de lésions cutanées, par exemple Traitement symptomatique et pas de vaccination
HSV VZV
Herpès cutané diffus Infection due au virus Herpes Simplex de type 1 (HSV-1) responsable de l’herpès oral Clinique - Primo infection (cf cours herpes) - Kaposi-Julliusberg : surinfection d’eczéma ou de dermatite atopique par HSV Diagnostic - Le diagnostic est habituellement clinique. - confirmé par identification virale sur un prélèvement d’une lésion ulcérée (PCR, culture cellulaire, immunodiagnostic direct) en cas de doute. Traitement Traitement curatif : aciclovir par voie IV antisepsie cutanée
Virus de la varicelle et du zona (VZV) Dermoneurotrope, ubiquitaire Varicelle : Primoinfection, généralisée et toujours symptomatique Incubation 14 jours Le plus souvent chez le jeune enfant Latence : Ganglions sensitifs Zona : réinfection endogène, localisation radiculaire
Primo-infection: varicelle
Latence
Réinfection endogène: zona
- Fièvre à 38- 38,5 °C. - macules rosées, puis papules, puis vésicules prurigineuses érythémateux, puis croutes localisés à la face, au thorax, atteignant le cuir chevelu et respectant paumes et plantes. - Éléments d’âge différent, 3 poussées successives.
Diagnostic de la varicelle Diagnostic clinique +++ Confirmation par diagnostic direct : prélèvement du liquide des vésicules PCR +++ (ou culture si antivirogramme) Sérologie : apparition des IgM et IgG 2 à 5 jours après le début de l’éruption Le cytodiagnostic de Tzanck et la biopsie pour mettre en évidence l'effet cytopathogène de VZV sur les cellules épithéliale
Traitement et prévention Symptomatique Si forme grave et terrain immunodéprimé : Aciclovir IV (pour éviter les complications: surinfections, pneumopathie, neurologiques) Prévention : Seule la vaccination ciblée est recommandée enfants sans antécédents d'infection à VZV atteints d'hémopathie maligne ou de tumeur solide à distance d'une chimiothérapie, ainsi que leur fratrie personnel soignant en contact étroit avec des enfants immuno-déprimés. Un vaccin à virus vivant atténué est disponible depuis 25 ans (une seule injection avant l'âge de 12 ans, 2 injections espacées de 1 à 2 mois d'intervalle au-delà). Son efficacité varie de 65 à 100 % et dure plusieurs années. La politique de vaccination diffère selon les pays puisqu'aux USA et au Japon, la vaccination de tous les enfants est recommandée alors qu'en Europe elle est limitée aux populations à risque. En France, la conférence de consensus n'a pas été favorable à la généralisation de la vaccination en raison de la bénignité de la varicelle de l'enfant et du risque, faute d'une couverture vaccinale suffisante de déplacer la varicelle vers l'âge adulte donc vers des formes plus graves. Seule la vaccination ciblée est recommandée dans le strict respect des indications de l'AMM : - enfants sans antécédents d'infection à VZV atteints d'hémopathie maligne ou de tumeur solide à distance d'une chimiothérapie (2 injections à 3 mois d'intervalle), ainsi que leur fratrie ; - personnel soignant en contact étroit avec des enfants immuno-déprimés. La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinte et en cas de déficit immunitaire important.