Zuzana Vichova, DES AR Lyon DESC réanimation médicale Décembre 2006 VENTILATION AU MASQUE EN PPC OU DOUBLE NIVEAU DE PRESSION Méthodes, effets physiologiques Zuzana Vichova, DES AR Lyon DESC réanimation médicale Décembre 2006

VENTILATION NON INVASIVE Prise en charge de tout ou partie de l’effort inspiratoire Diminution de l’activité des muscles inspiratoires

Physiologie VS-AI-PEP: CPAP: AI (IPAP) aide activement l’inspiration ↓w des muscles inspiratoires PEP (EPAP) aide au déclenchement du respirateur contrebalance la PEPi CPAP: Maintien d’une pression positive lors des deux phases du cycle respiratoire ↔ VS-PEP

Effets physiologiques le rôle de l’AI VS IPAP12 IPAP15 BPCO Carrey, Chest 1990

Effets physiologiques le rôle de l’AI VS IPAP12 IPAP15 Sd. Restrictif Carrey, Chest 1990

Effets physiologiques le rôle de l’AI Reversal of acute exacerbation of COPD by inspiratory assistance with a face mask Brochard, NEJM 1990

Effets physiologiques le rôle de l’AI Reversal of acute exacerbation of COPD by inspiratory assistance with a face mask Brochard, NEJM 1990

Effets physiologiques le rôle de l’AI Brochard NEJM 1990

Effects physiologiques le rôle de PEP BPCO → rôle important de PEEPi Fleury,AJRCCM 1985 hyperinflation dynamique ↑ Wi ↔ ↑ PEEPi (responsable de 57% d’augmentation du Wi) Appendini, AJRCCM 1996 Application de PEEPe → contrebalance PEEPi → ↓ Wi Ventilation contrôlée assisté Smith,J Appl Physiol 1988 Sevrage de ventilation mécanique Petrof, ARRD 1990 Sydow ICM 1995

PEEPi-distension dynamique seuil inspiratoire

PEEPe P a t m e s , f E

PEEPe→↓Wi,peepi BPCO

Wi ↔ Wpeepi

Effets physiologiques le rôle de l’AI±PEP Nava, Chest 1993 2 niveaux d’AI: 10 et 20 cm H2O 2 niveaux de PEP: 0 et 5 cm H2O AI 20: Vmin inchangé ↓ FR ↑ Vt → amélioration gazométrique AI 10 et 20: ↓ activité diaphragmatique Rajout de PEEPe: ↓ supplémentaire de l’activité diaphragmatique ↓PEEPi

Effets physiologiques résumé aide aux muscles respiratoires aide au déclenchement de l’inspiration contre-balancement de PEEPi ↓ effort inspiratoire AI PEEP

Effets respiratoires CPAP Délivre une pression constante durant l’inspiration et l’expiration  CRF  Compliance pulmonaire  shunt Ouverture des alvéoles collabées  oxygénation Contrebalance PEEPi

Effets hémodynamiques CPAP  retour veineux  PRECHARGE  Pintrathoracique PVGtm POSTCHARGE stabilité ou  DC  FC  MVO2

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Circulation 1995 ↑ Pes ↔ ↑ P intrathoracique ↓ amplitude Pes

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Circulation 1995 Pes ↔  Pintrathoracique ↓ amplitude Pes PRECHARGE

↓ indice Pes amp x FR ↓ VO2 muscles respiratoires Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Circulation 1995 ↓ FR ↓ indice Pes amp x FR ↓ VO2 muscles respiratoires

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Circulation 1995 Stabilité des PAS et PAD

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Circulation 1995 ↓ PVGtm POSTCHARGE

↓ FC ↓ indice PVGtm x FC ↓MVO2 Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Circulation 1995 ↓ FC ↓ indice PVGtm x FC ↓MVO2

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Circulation 1995 ↓ DC stabilité du DC

OAP et VS-AI-PEP AI (IPAP) VS-AI-PEP: 2 niveaux de pressions ↓ W inspiratoire > CPAP Améliore la fonction diaphragmatique > CPAP Effets bénéfiques cardiaques et hémodynamiques dans l’OAP comparable à la CPAP VS-AI-PEP: avant toute altération de la mécanique pulmonaire CPAP: nécessite altérations de la mécanique pulmonaire pour apporter un bénéfice sur la ↓ w respiratoire Chadda, CCM 2002 AI (IPAP) PEEP (EPAP)  W muscles respiratoires  Vt

Chadda CCM 2002 Étude randomisée, 6 patients, Swan-Ganz Hypothèse: amélioration des paramètres respiratoires et hémodynamiques VS-AI-PEP > CPAP Mesures: VS – CPAP 5 – CPAP 10 – VS-AI-PEP

Chadda CCM 2002

Chadda CCM 2002

Bellone CCM 2004 Étude randomisée: CPAP 24 patients VS-AI-PEP 24 patients

Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema [Clinical Investigation] Mehta CCM 1997 VS-AI-PEP > CPAP

Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema [Clinical Investigation] Mehta CCM 1997 Étude arrêtée prématurément Défaut de randomisation?

Bellone CCM 2004

Nava AJRCCM 2003 Étude multicentrique, prospective, randomisée Oxygénothérapie (65 patients) vs VS-AI-PEP (65 patients)

Postgrad Med J 2005

Méthodes: VS-AI-PEP Patient aigu, sévère  ventilateur «lourd» de réanimation Dès que possible…ventilateur à turbine efficacité/fiabilité tolérance/confort Réglages: niveau d’aide modéré (< 20 cm H2O) PEEP pente rapide cyclage expiratoire monitorage attentif (alarmes)

Méthodes - interface Nasobuccal (full-face) Nasal aigu++/chronique lésions nasales expectoration impossible claustrophobie chronique lésions  tolérance expectoration parole Navalesi, Chest 2000 nasal vs oronasal:meilleure tolérance (chronique)  efficacité ( CO2) McCormick, AJRCCM 1997 Nasal vs oronasal: FR CO2 (aigu)

Méthode: CPAP Induit une pression positive continue Par injection d’un gaz à haute vitesse dans un cylindre,à travers des canaux latéraux défléchis Le niveau de pression réalisé = fonction de la quantité et de la vitesse des gaz injectés CPAP Boussignac Templier, AFAR 2003

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