Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus Containing Panton-Valentine Leukocidin 2007 Yves Gillet, Philippe Vanhems, Gerard Lina, Michele Bes, François Vandenesch, Daniel Floret, and Jerome Etienne Saint-Étienne Juin 09 A.Gentilhomme DESAR INSERM

Rappel (1) Leucocidine de Panton Valentine Activité leucotoxique m.e.e en 1932 Toxine synergohymenotrope (S et F) Exprimée par SAMR (++) et SAMS Lyse PNN (pores membranaires) Lésions nécrotiques tissulaires Emergence mondiale

Rappel (2) Pneumopathie nécrosante Infections peau et tissus mous Ostéomyélite Pneumopathie nécrosante

Rappel (3)

Rappel (4) Précédée de symptômes grippaux Hémoptysie Épanchement(s) pleural(aux) SDRA d’installation rapide Leucopénie Mortalité élevée (61%) et précoce (mediane 4,3j)

Question posée. 41 cas décrits et aucun facteur prédictif de mortalité identifié. Facteurs prédictifs de mortalité Dans la pneumonie communautaire nécrosante Due au staphylocoque doré Producteur de leucocidine de Panton Valentine ?

Matériel et méthode

Type d’étude Prospective 42 cas (99-05) Multicentrique (39 hôpitaux, 8 pays) Observationnelle Cohorte continue 1986 à 2005 50 cas Prospective 42 cas (99-05) Retrospective 8 cas (86-98)

Population Critères d’inclusion: Pneumopathie clinique et radiologique Isolement d’un Staphylocoque doré par ponction pleurale ou d’abcès, LBA, brosse de Wimberley, aspiration bronchique protégée, hémocultures SA seul pathogéne isolé Gènes luk-PV et mecA identifiés par PCR Antibiogramme

Population Critères d’exclusion: Pneumopathie nosocomiale (48H)

Données recueillies Centre national de référence des staphylococcies de Lyon Démographiques Histoire de la maladie Signes cliniques Résultats radiographiques Résultats biologiques des 48 premières heures Scores de gravités (PRISM 3 et SAPS II) PEC thérapeutique Les 50 casde l’étude ont été spontanement rapportés au centre par les cliniciens referent Si criteres inclusion ok = formulaire

Analyse statistique Critére principal jugement :mortalité 2 groupes : survivants et décédés Analyse univariée Caractéristiques comparées (χ², Student) Analyse multivariée : Variables avec 0.1<p<0.15 p <.05

Résultats

Résultats

FDR de décés en analyse univariée Rash 0/22(0) 5/27(18.5) .059 Airway hemorrhage 4/22(18.2) 18/28(64.3) .002 ARDS 6/19(31.6) 12/28(64.3) .028 Median PRISM 3 score 12(4-15) 22(18-35) .008 Median SAPS II 28(24-39) 67(50-77) .026 Lowest leukocyte count, median leukocytes/mL 9550(4900-17000) 1450(800-3000) <.001 Median PaO2:FiO2 ratio 88(82-200) 53(39-76) .009 Mechanical Ventilation 14/22(63.6) 25/28(89.3) .042

Résultats Figure 1. Probability of survival among patients with Panton-Valentine leukocidin–positive Staphylococcus aureus pneumonia, according to airway bleeding

Probabilité survie Analyse univariée

Résultats Analyse multivariée

Discussion Mortalité légérement plus faible (56%)/ étude initiale(61%) Signes classiques de gravité retrouvés Hémoptysie diagnostique et pronostique +Physiopath Rash pronostique + physiopath Mortalité //gravité leucopénie en MV Infection virale favoriserait infection à SA Pronostic indépendant d’1 Abthérapie initiale ad hoc ATCD furonculose facteur protecteur?(NS)

Critique résultats Petit éffectif Difficilement reproductible Fiabilité du recueil de données (observateur différent, centres étrangers, données manquantes) Perte infos capitales initiales (DC précoces) FDR non stratifiés/âge (14,5 ans mediane) Lisibilité des tableaux Inotropes dans introduction?

Résultats

Résultats

Résultats

Critique discussion Signes cliniques et biologiques classiques de gravité peu discriminatifs Interêt par rapport à la prise en charge? Souligne l’absence de modification du pronostic malgré antibithérapie adaptée in vitro, Quels antibiotiques ? Mauvaise diffusion AB dans tissus nécrotiques Interêt Clindamycine, linezolide (- synthése proteique)

Conclusion Travail fastidieux Pathologie grave Clinique et biologie peu discriminatives Poursuivre recherches Immunoglobulines, antioxydant (selenium) Isolement patient (SAMR PVL+ noso)