Evaluation de la membrane péritonéale S.Genestier, Colmar 5-6/12/2003

Objectifs: Prescrire : un programme de DP adapté aux caractéristiques fonctionnelles de la membrane péritonéale Comprendre : un problème d ’UF inadéquate et/ou une mauvaise qualité d ’épuration des solutés Surveiller : l ’état du péritoine au cours du traitement

Principe: basé sur la cinétique de transport des petits solutés à travers la membrane péritonéale Moyens: PET, APEX, PDC, (MTAC)

Le PET (Peritoneal Equilibration Test): Examen de référence internationale (Twardowski, 1987) Classification de la surface d ’échange péritonéale fonctionnelle en 4 catégories Basé sur les courbes de croissance (resp. décroissance) de la concentration de créatinine (resp. glucose) dans le dialysat laissé en place 4 heures

Le PET: réalisation pratique la veille: stase de 8 à 12 h de 2 l d’une solution à 2,27% de glucose le jour du test: drainage(assis) puis infusion en décubitus d ’une poche de 2 l à 2,27% (paliers de 400 ml) prélèvements de 10 ml de dialysat (sur 200 ml drainés) toutes les heures : T0, T1,T2,T3 pour dosage glucose,créatinine et urée drainage (assis) à 4h, mesure du volume drainé et prélèvement de T4 bilan sanguin (glucose,créatinine,urée)

H: 10,4 % HA: 53,1 % LA: 30,9 % L: 5,6 %

Le temps APEX (Accelerated Peritoneal EXamination): Décrit par Verger, 1991 Basé sur les courbes d’équilibration de l’urée et du glucose dans le dialysat laissé en place 2h Temps Apex: point de croisement des 2 courbes Classification de la surface d’échange fonctionnelle en 3 catégories Etude de la fonction des canaux transcellulaires: par la mesure de l ’UF nette par la dilution du sodium du dialysat

APEX: réalisation pratique Drainage de la poche de la veille Pesée et infusion d’une poche de 2l à 3,86% de glucose prélèvement T0 de 5 ml de dialysat pour dosage urée,glucose,sodium puis toutes les 30 ’: T1, T2, T3 drainage à 2h , mesure volume drainé et dernier prélèvement T4 bilan sanguin: urée

APEX: évaluation des capacités d’ultrafiltration par la mesure de l ’UF nette UF nette = vol.drainé - vol.infusé norme : > 400 ml avec 3,86% sur 2h par la dilution du sodium dans le dialysat [ sodium] à T0 - [sodium] à T4 norme: > 5 mmol/l

Le test PDC (Personal Dialysis Capacity): Basé sur la théorie des trois pores Détermination de 3 caractéristiques physiologiques majeures de la membrane péritonéale: la surface d’échange effective (Ao/x) le taux de réabsorption du dialysat (JVAR) le débit des grands pores (JVL)

PDC: réalisation pratique Dialysat: DPCA: 5 échanges sur 24h de temps de stase différents DPA: séance nocturne + 2 échanges de jour horaires de début d ’infusion, de drainage, volumes infusés, drainés biochimie: urée, créatinine, protéines, glucose Sang: urée, créatinine, protéines, glucose, sodium Urines: volume de 24h, urée, créatinine, protéines

Le MTAC : (coeff. transfert de masse) clairance maximale théorique par diffusion au temps 0 indépendant de l’ultrafiltration outil de recherche

Tests de perméabilité: applications cliniques outil de prescription du programme de DP aide au diagnostic élément de surveillance de la membrane péritonéale

Tests de perméabilité: applications cliniques outil de prescription du programme de DP aide au diagnostic (ex: perte d’ultrafiltration) élément de surveillance de la membrane péritonéale

Perte d’UF: arbre décisionnel PET (contrôle)  D/P Cr D/P Cr stable  D/P Cr perte d’UF dysfonction cath. inflammation type II fuite dialysat aigue  abs. lymphatique ou aN fonct. aquaporines perte d’UF  press. hydrostatique type I

Tests de perméabilité: applications cliniques outil de prescription du programme de DP aide au diagnostic élément de surveillance au long cours de la membrane péritonéale

En pratique: Evaluation initiale de la perméabilité péritonéale au moins 1 mois après le début de la DP systématiquement au moins une fois par an sur signes d ’appel ( perte d’UF, mauvaise qualité d ’épuration) à distance d’une péritonite choix du test?