« Docteur, ne me dites pas que je suis diabétique ! » Alain EDDI Raymond WAKIM 02/10/2014

1ère consultation Mme A, 45 ans, vous apporte le résultat d’une analyse demandée par sa gynécologue : Glycémie à jeun: 1,45g/l (8,05mmol/l) Cholestérol total: 2,19 g/l, LDL: 1,43 g/l, HDL: 0,33 g/l Triglycéride : 1,49g/l Il y a 5 ans, lors d'un précédent bilan, elle avait une glycémie à 1,18g/l (6,55mmol/l).

Que pensez vous des résultats biologiques de cette patiente ? En particulier : Quelles sont le valeurs normales de la glycémie ? Quelles sont les critères biologiques de diagnostic du diabète ?

Quelques repères de glycémies à jeun : 0,7-1,1 g/l (3,9-6,1 mmol/l) valeur moyenne : 1 g/l (5,5 mmol/l) post-prandiale : 1-1,4 g/l (5,5-7,7 mmol/l)

Critères biologiques du diabète de type 2 Glycémie > à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeune de 8h, vérifiée à deux reprises OU présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associés à une glycémie (sur plasma veineux) ≥ à 2 g/l (11,1 mmol/l) OU glycémie (sur plasma veineux ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) deux heures après une charge orale de 75 g de glucose (critères proposés par l’Organisation Mondiale de la Santé)

1ère consultation Examen de la patiente : Complétez l'interrogatoire et commentez les résultats Quel examen clinique faites-vous au cabinet ? Effectuez-vous des tests para-cliniques au cabinet et, si oui, lesquels ?

Votre examen : 1,63 m /68 kg, IMC : 25,6 kg/m2 Périmètre abdominal : 89 cm L'examen clinique est sans particularité : auscultation cardiaque normale, pouls périphériques perçus, non soufflants. La PA = 132/65 mmHg COMMENTAIRE ET INTERROGATOIRE 1 ) Annoncer le caractère diabétique d'un tel taux de glycémie à-jeûn, en se faisant préciser si le dosage correspond à une glycémie réellement à jeûn. 2) La patiente a-t-elle modifié ses habitudes alimentaires depuis cinq ans, son mode de vie, son activité physique? A-t-elle pris des traitements favorisant l'apparition d'un diabète? 3 ) A-t-elle pris du poids? 4 ) On se fera préciser ses antécédents familiaux (diabète, HTA, dyslipidémie, accidents cardiovasculaires…) 5 ) On l'interrogera sur ses facteurs de risques cardiovasculaires connus (tabagisme, TA, cholestérol, angor ) 6 ) On recherchera des signes d'infections possibles, facteurs aggravants actuels (signes fonctionnels urinaires ou gynécologiques) 7 ) On annoncera d'emblée la nécessité d'un nouveau contrôle glycémique avant toute interprétation définitive EXAMEN CLINIQUE 1) Examen cardiovasculaire central et périphérique, appréciation de la TA au deux bras, palpation et auscultation des pouls 2) Examen des téguments et de l'état dermatologique des pieds 3) Recherche de troubles sensitifs superficiels et profonds 4) Examen systématique habituel de l'abdomen et des poumons 5) Éliminer une pathologie intercurrente, facteur d'aggravation actuel 6) La malade sera pesée et mesurée EXAMEN PARACLINIQUE Possibilité au cabinet médical d'effectuer un contrôle de glycémie capillaire, de rechercher systématiquement au niveau des urines la présence de sucre, d'acétone, de leucocytes et de nitrites

1ère consultation (fin) Attitude thérapeutique en fin de consultation : Prescription d’un traitement ? Si oui, le(s)quel(s) ? : médicaments, régime, autres ex. complémentaires… Si non, pourquoi ? Prévoyez-vous une 2e consultation ? Si oui, quand et avec quels examens ? Les lister. ATTITUDE THERAPEUTIQUE On se contentera d'aborder les grandes lignes des règles hygiéno-diététiques; des conseils personnalisés seront prodigués ultérieurement. On conseillera de tenir éventuellement un cahier alimentaire si la surcharge pondérale est d'emblée importante, n soulignera le rôle très bénéfique d'une activité physique régulière. En cas de tabagisme, on insistera sur la nécessité d'envisager un arrêt définitif de celui-ci. Aucun traitement médicamenteux pour le diabète n'est proposé à ce stade. PRESCRIPTION D'UN BILAN 1) Contrôle de la glycémie à jeûn, bilan lipidique complet, créatinine, ECBU, 2) Demande de FO 3) Prévoir de pratiquer un ECG lors de la prochaine consultation ou lettre cardiologue 4) Doppler si anomalie clinique lors de l'examen

2ème consultation Vous revoyez la Mme A. 15 jours plus tard, avec les résultats des examens que vous avez prescrits ATTITUDE LORS DE LA DEUXIEME CONSULTATION 1 ) Glycémie à jeûn < ou égale à 1g/l : pas de diabète ni intolérance au sucre -> erreur de dosage ? surveillance 2) Glycémie à jeûn comprise entre 1,05 et 1,26g/l (7mmol/l) : pas de diabète mais intolérance au sucre : -> Surveillance et contrôle biologique à prévoir. -> Importance des règles hygiéno-diététiques. -> Modification des habitudes nocives comme le tabagisme. ->Insister sur une perte de poids, sur les conseils alimentaires et sur la nécessité d'avoir une activité physique adaptée. 3 ) Glycémie à jeûn supérieure à 1,26g/l (7mmol/l) -> confirmation du diabète

2ème consultation : bio Glycémie : 1,80 g/l (10 mmol/l) HbA1c : 7,8% CT : 2,11 g/l LDL : 1,43 g/I HDL : 0,33 g/I TG : 1,75 g/I Créatininémie : 85 µmol/l micro albuminurie : 15 mg/24 heures

A la vue des résultats bio de Mme A. quelles sont vos conclusions ? Peut-on poser un diagnostic de diabète ? Attitude vis à vis de l’Hba1c? Attitude vis à vis d'une dyslipidémie; d’une microalbuminurie. Critères chez le diabétique ? Attitude vis à vis des examens complémentaires : cardio-vasculaires, ophtalmologiques, …? A partir de quelle valeur de la glycémie à jeun traitez-vous par des antidiabétiques ? ROLE DE L'HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE 1) Hémoglobine glycosylée < 6,5 % -> pas de traitement médicamenteux; régime et surveillance 2) Hémoglobine glycosylée comprise entre 6,6 % et 7,9 % -> analyse des avantages et inconvénients du traitement immédiat, régime et surveillance. 3) Hémoglobine glycosylée > ou égale à 8 % -> introduction d'une monothérapie

A la vue des résultats bio de Mme A. quelles sont vos conclusions ? Peut-on poser un diagnostic de diabète ? Attitude vis à vis de l’Hba1c? Attitude vis à vis d'une dyslipidémie; d’une microalbuminurie. Critères chez le diabétique ? Attitude vis à vis des examens complémentaires : cardio-vasculaires, ophtalmologiques, …? A partir de quelle valeur de la glycémie à jeun traitez-vous par des antidiabétiques ? ROLE DE L'HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE 1) Hémoglobine glycosylée < 6,5 % -> pas de traitement médicamenteux; régime et surveillance 2) Hémoglobine glycosylée comprise entre 6,6 % et 7,9 % -> analyse des avantages et inconvénients du traitement immédiat, régime et surveillance. 3) Hémoglobine glycosylée > ou égale à 8 % -> introduction d'une monothérapie

L’hémoglobine glyquée (HbA1c). Au fait, c’est quoi ?

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) Elle correspond à l'ensemble des molécules d’Hb modifiées par fixation d’oses (principalement de glucose) Elle reflète donc la moyenne glycémique des 2 mois précédant le dosage Son taux est  dans les hémolyses, anémies, PR, transfusions … Son taux est  dans les carences en Fer ou Vit B12, consommation alcool, splénectomie, insuffisances rénales… Les hémoglobinopathies affectent de façon variable sa mesure. Normale HbA1c : 4 à 6 %

9 % => 2,10 g/l 8 % => 1,80 g/ 7 % => 1,50 g/ Pour traduire HbA1c en moyenne glycémique, on ajoute 0,30 g/l de glycémie pour chaque augmentation de 1 % de l'HbA1c 9 % => 2,10 g/l 8 % => 1,80 g/ 7 % => 1,50 g/ 6 % => 1,20 g/

HbA1c et diagnostic du diabète de type 2 Peut-on s’en servir pour en faire le diagnostic, en remplacement de la glycémie ? Qu’en pensez-vous ?

HbA1c et diagnostic du diabète de type 2 ? Les seuils diagnostics actuels (gly) sont basés sur des études épidémiologiques du risque de complications : risque + élevé que la population générale d’être atteint dans les 5 à 8 ans d’une rétinopathie diabétique Depuis 2011, l’OMS a proposé d’utiliser le dosage de l’HbA1c, du fait de ses avantages techniques et de la corrélation observée entre HbA1c et rétinopathie diabétique. Le seuil de 6,5% a été retenu car correspondant au point d’inflexion de la courbe, au dessus duquel la prévalence de la rétinopathie diabétique augmente fortement

Objectifs glycémique du diabète de type 2 Janvier 2013

Objectifs glycémiques : cas général Une cible d’HbA1c ≤ à 7 % est recommandée. Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l’HbA1c est > 7 % (grade B)

Autres objectifs glycémiques (2) Une cible d’HbA1c ≤ à 6,5% est recommandée : Pour les patients diabétiques de type 2 dont le diabète est nouvellement diagnostique ; ET dont l’espérance de vie est supérieure a 15 ans ; ET sans antécédent cardio-vasculaire.

Autres objectifs glycémiques (3) Une cible d’HbA1c ≤ à 8 % est recommandée : Pour les patients diabétiques de type 2 : avec une comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans) ; OU avec des complications macrovasculaires évoluées ; OU ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères

A la vue des résultats bio de Mme A. quelles sont vos conclusions ? Peut-on poser un diagnostic de diabète ? Attitude vis à vis de l’Hba1c? Attitude vis à vis d'une dyslipidémie; d’une microalbuminurie. Critères chez le diabétique ? Attitude vis à vis des examens complémentaires : cardio-vasculaires, ophtalmologiques, …? A partir de quelle valeur de la glycémie à jeun traitez-vous par des antidiabétiques ? ROLE DE L'HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE 1) Hémoglobine glycosylée < 6,5 % -> pas de traitement médicamenteux; régime et surveillance 2) Hémoglobine glycosylée comprise entre 6,6 % et 7,9 % -> analyse des avantages et inconvénients du traitement immédiat, régime et surveillance. 3) Hémoglobine glycosylée > ou égale à 8 % -> introduction d'une monothérapie

Dyslipidémies

Albuminurie /microalbuminurie Reflet de la fonction rénale. Chez le diabétique préférer le rapport albuminurie/créatininurie (ou microalbuminurie/créatininurie)

OBJECTIFS GLYCÉMIQUES DE PRÉVENTION DE LA MICROANGIOPATHIE Glycémie à jeun < 1,40 g/l Glycémie postprandiale < 1,80 g/l HbA1C 7 %, voire 7,5 % (N : 4-5 à 6 %) (glycémie moyenne 1,50 à 1,60 g/l)

OBJECTIFS GLYCÉMIQUES DE PRÉVENTION DE LA MACROANGIOPATHIE La glycémie n'est qu'un marqueur de risque et il convient de normaliser les autres facteurs de risque vasculaires, notamment : L’HTA : La pression artérielle doit être inférieure à 130/80 mmHg (140/90 mmHg ?) Les dyslipidémies

A la vue des résultats bio de Mme A. quelles sont vos conclusions ? Peut-on poser un diagnostic de diabète ? Attitude vis à vis de l’Hba1c? Attitude vis à vis d'une dyslipidémie; d’une microalbuminurie. Critères chez le diabétique ? Attitude vis à vis des examens complémentaires : cardio-vasculaires, ophtalmologiques, …? A partir de quelle valeur de la glycémie à jeun traitez-vous par des antidiabétiques ? ROLE DE L'HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE 1) Hémoglobine glycosylée < 6,5 % -> pas de traitement médicamenteux; régime et surveillance 2) Hémoglobine glycosylée comprise entre 6,6 % et 7,9 % -> analyse des avantages et inconvénients du traitement immédiat, régime et surveillance. 3) Hémoglobine glycosylée > ou égale à 8 % -> introduction d'une monothérapie

Attitude vis à vis des examens complémentaires : cardio-vasculaires, OPH, …? FO ? ECG d’effort ? => diaporama 6 Examen des pieds Autres examens ? Périodicité ?

Et comment s’organiser dans son dossier médical informatisé ?

A la vue des résultats bio de Mme A. quelles sont vos conclusions ? Peut-on poser un diagnostic de diabète ? Attitude vis à vis de l’Hba1c? Attitude vis à vis d'une dyslipidémie; d’une microalbuminurie. Critères chez le diabétique ? Attitude vis à vis des examens complémentaires : cardio-vasculaires, ophtalmologiques, …? A partir de quelle valeur de la glycémie à jeun traitez-vous par des antidiabétiques ? ROLE DE L'HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE 1) Hémoglobine glycosylée < 6,5 % -> pas de traitement médicamenteux; régime et surveillance 2) Hémoglobine glycosylée comprise entre 6,6 % et 7,9 % -> analyse des avantages et inconvénients du traitement immédiat, régime et surveillance. 3) Hémoglobine glycosylée > ou égale à 8 % -> introduction d'une monothérapie

Réponse : Pour réduire quels risques ? Avec quelle efficacité ? Ne pas confondre critère diagnostic et critère d’intervention : Diagnostiquer un risque élevé de rétinopathie diabétique permet d’avertir le patient et de l’inciter à prendre des mesures diététiques et physiques afin de réduire le risque d’aggravation du diabète Quelque soit le marqueur utilisé (Gly à jeun ou HbA1c) son élévation ne justifie pas à elle seule de débuter un traitement médicamenteux

Corriger la glycémie des diabétiques pour le risque cardiovasculaire : Corriger la glycémie des diabétiques pour le risque microvasculaire : OUI « de A à Z », en prévention primaire ET en prévention secondaire (DT2) Corriger la glycémie des diabétiques pour le risque cardiovasculaire : un peu pour le risque d’IDM non fatal par le biais de la réduction de l’albuminurie?

Corriger la pression artérielle des diabétiques pour le risque microvasculaire : OUI Agir sur la pression artérielle et lipides pour le risque cardiovasculaire : OUI

Traitement médicamenteux du diabète ? HbA1c < 6,5 % -> pas de traitement médicamenteux; régime et surveillance HbA1c comprise entre 6,6 % et 7,9 % -> analyse des avantages et inconvénients du traitement immédiat, régime et surveillance. HbA1c > ou = 8 % -> introduction d'une monothérapie -> diaporama 3