Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 1 (*) : Dépenses de remboursements de médicaments par le régime général en métropole et hors sections locales mutualistes Prescription des antihypertenseurs IEC, sartans et autre inhibiteur de la rénine entre 2001 et 2009 François PESTY, Consultant 12/05/2011

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 2 Captopril et énalapril, les 2 chefs de file des IEC présentent les meilleurs niveaux de preuve clinique sur des critères de morbi-mortalité et sont les moins onéreux Ramipril et périndopril sont moins bien évalués et nettement plus coûteux Les sartans et l’inhibiteur de la rénine bénéficient des niveaux de preuves les plus faibles et sont plus onéreux ; Des doutes persistent quant à la capacité des sartans à réduire le risque d’infarctus du myocarde 1 et ils pourraient favoriser certains cancers 2. A ce jour, seul est connu l’effet sur la pression artérielle de l’aliskiren (RASILEZ®). Il faudra attendre encore plusieurs années que les études en cours soient terminées et publiées pour savoir s’il apporte un bénéfice clinique… Comment classer les antihypertenseurs ? [1] Circulation. 2006;114: et BMJ 2004;329:1248–9Circulation. 2006;114: BMJ 2004;329:1248–9 2] Lancet Oncol 2010; 11: 627–36Lancet Oncol 2010; 11: 627–36

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 3

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Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 5 L'énalapril et le captopril sont tombés bien bas. Personne n'était là pour les défendre face aux fausses innovations largement promus par les firmes, pas même les DAM, et pourtant ils présentent les meilleurs rapport coût / bénéfice...

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 6 L'énalapril et le captopril sont tombés bien bas. Personne n'était là pour les défendre face aux fausses innovations largement promus par les firmes, pas même les DAM, et pourtant ils présentent les meilleurs rapport coût / bénéfice...

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 7 L'énalapril et le captopril sont tombés bien bas. Personne n'était là pour les défendre face aux fausses innovations largement promus par les firmes, pas même les DAM, et pourtant ils présentent les meilleurs rapport coût / bénéfice...

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 8 En 2009, la substitution du périndopril (COVERSYL® / PRETERAX® / BIPRETERAX® / COVERAM®) est encore très modeste avec un taux moyen inférieur à 15%.

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 9

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Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 11

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Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 13

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 14

Va-t-on enfin rendre opérante la visite des DAM ou bien la remplacer par une alternative crédible à la visite médicale des firmes ? NB : Les prescriptions du RASILEZ® ayant été confidentielles en 2009, ce premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine a donc été regroupé avec les sartans 15 Conclusion Avec 1,110 milliards d’euros remboursés en 2009, les « IEC-Sartans » constituent la classe pharmacologique la plus onéreuse de toute la médecine ambulatoire 1 ; La visite des médecins généralistes sur le thème des antihypertenseurs a été inscrite pour la première fois en 2008 au programme de travail (déjà bien chargé) des délégués de l’assurance maladie 2. Il est patent que dans le plan d’action 2008 prévu par la Cnamts, le thème des antihypertenseurs ne pesait pas lourd dans l’activité des DAM, avec seulement visites programmées, soient 8% des entretiens de DAM aux cabinets des médecins.plan d’action 2008 Captopril et énalapril, les 2 chefs de file des IEC présentent les meilleurs niveaux de preuve clinique sur des critères de morbi-mortalité et sont les moins onéreux ; Ramipril et périndopril sont moins bien évalués et nettement plus coûteux ; Les sartans et l’inhibiteur de la rénine bénéficient des niveaux de preuves les plus faibles et sont plus onéreux ; Des doutes persistent quant à la capacité des sartans à réduire le risque d’infarctus du myocarde 3 et ils pourraient favoriser certains cancers 4. A ce jour, seul est connu l’effet sur la pression artérielle de l’aliskiren (RASILEZ®). Il faudra attendre encore plusieurs années que les études en cours soient terminées et publiées pour savoir s’il apporte un bénéfice clinique… L’examen des courbes tracées à partir des données du SNIIRAM (système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie) conduit à un constat navrant : La prescription dans l’HTA n’est pas conforme aux données validées de la science. En effet, le captopril génériqué dès 1999 ne totalisait plus en 2009 que seulement 1,7% des boites remboursées d’antihypertenseurs SRA, et l’énalapril, passé quelques mois plus tard dans le domaine public, seulement 3,2% ; Et ici encore, les visites de DAM n’y ont rien changé… Les sartans, l’aliskiren, mais aussi les derniers IEC commercialisés, particulièrement le périndopril (COVERSYL®) et le ramipril (TRIATEC®) ainsi que leurs génériques, sont 2 à 5 fois plus coûteux que le captopril et 10 fois plus que le diurétique de référence. Les actions conduites depuis plusieurs années déjà par la caisse nationale, avec les visites des délégués de l’assurance maladie et les entretiens confraternels, ne semblent toujours pas avoir produit d’impact sur les comportements de prescription ; Cette absence de résultat depuis la mise en place du dispositif en 2003 par Daniel LENOIR, devrait être méditée aux assises du médicament et conduire à une révision profonde de l’approche « DAM », avec ou sans mise sous tutelle de la HAS, ou à son remplacement par une alternative efficace à la visite médicale des labos, de type « visite académique »…visite académique [1] « Médicaments remboursables délivrés en officine : principales évolution en Point de repère N°34, Cnamts, décembre 2010 (publié le 18 avril 2011) : [2] Voir le document très instructif de la Cnamts, téléchargeable sur le site du ministère : « Michèle Carzon – CNAMTS – Information des professionnels de santé sur les produits de santé »Michèle Carzon – CNAMTS – Information des professionnels de santé sur les produits de santé [3] Circulation. 2006;114: et BMJ 2004;329:1248–9Circulation. 2006;114: BMJ 2004;329:1248–9 [4] Lancet Oncol 2010; 11: 627–36Lancet Oncol 2010; 11: 627–36 François PESTY, Consultant ITG 06/05/2011