La Chirurgie Ambulatoire à l’ICL Actu Sénologie ICL 2015 Dr O.RANGEARD (Anesthésiste – Resp UCA) Dr L. LEUFFLEN (Chirurgien – Ref UCA) C. RENAUX (IDE UCA)

Définition « Acte chirurgicaux et/ou d’exploration programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et suivie d’une surveillance post opératoire en salle de réveil permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. » Conférence de consensus : la chirurgie sans hospitalisation 1993

Il n’y a pas si longtemps…. 1 novembre 2013 : Activité ambulatoire sous AG à l’ICL : 0 % Mais parfois un peu d’activité ambulatoire « foraine » Les CCI ? Les AL ?

Et ailleurs ?

Que nous disent les tutelles ? ARS : Vous pouvez faire de l’ambulatoire à partir de mai 2013 ARS : Mais attention ! Vous devez faire de l’ambulatoire avant fin 2013 ! L’ambulatoire devient la règle et l’hospitalisation complète, l’exception. 70 % de l’activité en Europe du Nord 85 % de l’activité en Amérique du Nord Retard ++ en France (surtout en public) L’ambulatoire devient la règle et l’hospitalisation complète, l’exception ! (19 Septembre 2013) Fermeture progressive des lits d’hospitalisation complète…

Evolution

Mais qu’en pensent les patients ? 2/3 des personnes interrogées en ont déjà entendu parlé, et de façon positive pour 83% d'entre eux Plus de 4 français sur 5 s'accordent sur le fait que, avec la chirurgie ambulatoire, on peut être en convalescence chez soi, qu'elle permet de ne pas perdre de temps, qu'elle est mois coûteuse et aussi efficace 81% des personnes interrogées seraient prêtes à recourir à la chirurgie ambulatoire Enquête IPSOS Février 2007

Particularités de la chirurgie ambulatoire en cancérologie ? Diminution de l’anxiété Dédramatisation de l’acte opératoire Plus grande participation familiale permettant une meilleure acceptation de la maladie Réinsertion familiale et socioprofessionnelle plus rapide Meilleure acceptation de la maladie et des traitements adjuvants Diminution du coût de la prise en charge de la chirurgie mammaire Manus SA et al. Am Surg, 1994 Dravet F et al. Ann Chir, 2000

Au travail ! Pendant que le dossier d’autorisation faisait quelques aller/retour entre l’ICL et l’ARS… Il fallait trouver des locaux du personnel motivé convaincre les operateurs créer tous les documents, la signalétique… Et si nous en profitions pour démarrer le dossier de consultation informatisé ? 18 mois plus tard…

12 novembre 2013 Démarrage

Quel type d’unité ?

Prescripteur (Chirurgien-Opérateur) Examens complémentaires Évaluation du suivi Patient informé Patient décidé Prescriptions post-opératoires Confirmation par la Cs d’Anesthésie de la non contre-indication Retour du patient au service de chirurgie ambulatoire Education thérapeutique Patient opéré au bloc Prescriptions d’antalgiques Accueil du patient au service de chirurgie ambulatoire

Maitrise du parcours patient

« Bonjour docteur ! »

Clic, clic…

« Votre dossier »

« Tirez la langue »

« Rassurez vous »

« Aie ! »

J-1 « Tout va bien ? »

Le lendemain, De bon matin…

7H30 « Suivez la flèche »

7H45 «C’est bientôt votre tour »

8H00 D’abord une petite piqure…

8H30 Zzzzzzz Zzzzzzz

10H « Terminé ! Ouvrez les yeux ! »

12H « C’était : Comme ca ! »

14H « Bon retour ! » (accompagné bien sur) -vérification ordo de sortie -courriers : CRO et courrier pour le MG -consignes de sortie écrites/numéro pour rester joignable -prochains RDV -validation de la sortie sur DX care par un médecin

Le lendemain « Tout va bien ? »

Quelles interventions ? (1) programmées de courte durée (… 2H00) à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de handicap important. De plus en plus d’actes plus lourds sont réalisés en ambulatoire et sont considérés réalisables en ambulatoire.

Quelles interventions ? (2) VOIES VEINEUSES (CCI, VVCT…) CHIRURGIE MAMMAIRE Mastectomies Partielles (GGS : injection J-1 en externe) Certaines Mastectomies Totales CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE Implants mammaires (pose et changement) Coleman, Reconstruction Mamelon, Mastopexie GYNECOLOGIE (Laser, Conisations, Hysteroscopie…) Cœlioscopies diagnostiques

Quelles interventions ? (3) CHIRURGIE CERVICO FACIALE Certaines Panendoscopies Extractions dentaires Tumeurs cutanées Poses de GEP ENDOSCOPIE DIGESTIVES UROLOGIE Sondes JJ, Cystoscopies, Résections de vessie RADIOTHERAPIE (Examens/AG) Liste évolutive…

Maitriser les suites post opératoires Maîtriser les suites « normales » d’un geste chirurgical et d’une anesthésie Somnolence, douleurs, nausées et vomissements, perte d’autonomie Maîtriser l’évolution postopératoire d’éventuelles comorbidités HTA, diabète, SAS appareillé … Maîtriser les « réactions, le ressenti » des patients Informer les patients des suites normales Préparer les patients et leur environnement Education des patients

Critères d’éligibilité Un bon niveau de compréhension est requis Traducteur pour les non francophones Tiers si patient atteint d’un trouble du jugement Conditions d’hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu’offre l’hospitalisation Structure hospitalière à moins d'une heure Accès facile à un téléphone Moyen de locomotion à domicile Accompagnant et tierce personne à domicile +++ L’age n’est pas une limite

Intérêts pour les patients Confort: dormir dans son lit… Garantie de bonnes conditions de sortie: maitrise de la douleur, des NVPO, déambulation Moindre exposition aux risques hospitaliers: infections nosocomiales, erreurs médicamenteuses, Risque thromboembolique…

Contre indications (1) Cardio Respiratoire Troubles du rythme sous anticoagulant IDM, SCA < 1 an (double anti-agrégation) Angor instable HTA mal équilibrée Valvulopathie sévère (Rao serré) Insuffisance cardiaque sévère Décompensation cardiaque < 1 an AVC < 1 an Respiratoire SAOS Asthme mal équilibré EP récente, MTEV récente (anti coagulation)

Contre indications (2) Rein Diabéto Neuro Psy Insuffisance rénale terminale, pré dialyse Diabéto DID mal équilibré. Dans autres cas : 1er geste de la journée Neuro Parkinson évolué+++, myopathie Psy Toxico, alcoolique non sevré (panendoscopie…), pathologie psy déséquilibrée

Quelques chiffres (ICL) « Au fait l’ambulatoire, ca marche chez vous ? »

Activité chirurgicale La chirurgie ambulatoire représente 30% des interventions sous AG au bloc opératoire début 2015 (hors interventions de curiethérapie et sites).

Activité chirurgicale La moitié des interventions réalisées en ambulatoire est une chirurgie du sein. 350 interventions en ambulatoire sur 2014 (à fin octobre) dont 187 chirurgies mammaires (avec les reconstructions).

Chirurgie du sein en ambulatoire Elle représente 40% début 2015, moyenne de 25% sur 2014.

Les annulations Patients vu en CS ANES AMBU mais pour lesquels l’indication d’ambulatoire est réfutée. Moyenne 2014 = inf 10% En mai, patients vus en avril

Les autres indicateurs Taux de conversion de 1,3% sur 2014 (< 10 patients). Taux de reprise chirurgicale : 0,3% (2 patients) Evaluation de la satisfaction des patients Enquête de satisfaction en cours d’élaboration

Et ensuite ?

MERCI !