TRAUMATISME SPLENIQUE: CONTRE le traitement conservateur DESC-SCVO Mathilde Soule CHRU de Tours Nantes 15-16/01/09

Arguments POUR la splénectomie d’hémostase Enjeu essentiel OPSI Prise en charge du polytraumatisé CONTRE le traitement conservateur Risques de ce traitement Modalités de surveillance Angioembolisation NB opératoire≠non conservateur Si intervention 8,5% ttt conservateur (splénorraphie, filet)

POUR la splénectomie d’hémostase Enjeu: Morbi-mortalité Ne semble pas majeur Nécéssite une évaluation particulière dans la littérature indications diverses à la splénectomie Court terme Infectieux: pneumopathie basale G, abcès sous phrénique Thrombose vasculaire: 2,3% TVP>>porte mésentérique splénique (++rate hémato) TNO alitement prolongé FR TVP Hémato: thrombocytose transitoire

Long terme OPSI overwhelming post splenectomy infection Biais des études Faible niveau de preuve Indication de splénectomie: Hématologique>Traumatisme Incidence 2001Journal of Infection: étude rétro (66-96) Faible 3,2% (1% pop générale) Mortalité 1,2% FR net indications hématologiques Prophylaxie: amélioration du pronostic des infections PéniG (si allergie macrolides) 2ans/ + si hyposplénisme Vaccination pneumo23 actHib grippe Pas de notion spécifique à la population de splénectomie pour traumatisme Pas d’évaluation du bénéfice de la prohylaxie

Splénectomie et prise en charge du polytraumatisé Ttt spécifique des lésions associées Bilan lésionnel Foie >> organe creux Facteurs prédictifs échec du ttt non opératoire (selon les études 14-23%) Clinico-bio Imagerie: critères majeurs, mineurs

Clinico-biologique Paramètres hémodynamique Instabilité initiale=splénectomie 3 non controversés Hypotension morbi-mortalité Tachycardie (100/min) Tx d’hémoglobine Controversé Age Coagulopathie Quantité de transfusion Pas de preuve: Douleur abdominale /Examen abdominal

Imagerie Majeurs Mineurs: corrélés au grade lésionnel Grade lésionnel: limite stade III H subcaps>50 %, intraparench>10cm, évolutif P >3cm parenchyme Quantité d’hémopéritoine Mineurs: corrélés au grade lésionnel notion de saignement actif Présence d’anomalie vasculaire, de pseudo-anévrysme

CONTRE ttt non opératoire Complications 8% des cas, à distance du traumatisme Rupture splénique secondaire, hématome splénique, anévrysme de l’artère splénique Abcès splénique Modalité de la surveillance Surveillance-délais -TDM: Irradiation, Coût/bénéfice -Alitement prolongé-repos prolongé Cible thérapeutique? Étude rétrosp 2008: patient hémodynamiquement stable -Guérison TDM selon stade lésionnel I-II 12,5 jours // III-IV-V 37,2 jours -Notion de non guéri à 3 mois 10% dans chaque groupe

Angioembolisation Bénéfices Indications principales Extravasation de PdC sur TDM Dégradation hémodynamique et/ou déglobulisation Taux échec selon les grades III 24% ; IV 50% ; V 100% Risques: morbi-mortalité importante x4 RR de SDRA Complications 40% Notion de fonctionnalité splénique à long terme

Récapitulatif POUR la splénectomie d’hémostase Complications moindre qu’en cas d’indication hématologique (OPSI++) Bilan et ttt des lésions associées Critères d’echec du ttt conservateur Triade hémodynamique Grade lésionnel, quantité d’hémopéritoine CONTRE le ttt conservateur Complications spécifiques (rupture splénique secondaire) Modalités de surveillance Prolongée, irradiante, cible Angioembolisation peu bénéfique

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