Prévention, dépistage, promotion de la santé JF Collin Nancy-Université

Prévention Au singulier ou au pluriel ? Liens avec les soins curatifs ?

R Bachelot-Narquin  «Décideurs publics, acteurs du monde de la santé, simples citoyens, nous sommes tous pris au leurre du même effet d’optique, lorsque nous attribuons nos gains de qualité et d’espérance de vie aux progrès de la médecine curative». journées 2008 de l’INPES

Les types de prévention - 1 primaire : avant l ’apparition de la maladie, pour empêcher sa survenue finalité : réduire les causes et les facteurs de risque des maladies

Les types de prévention - 1 primaire : réduit le taux d’incidence agit sur les déterminants de la santé environnement, législation du travail, politique sociale, éducation pour la santé, vaccination,…

Les types de prévention - 2 secondaire : lorsque la survenue de la maladie n’a pu être empêchée

Les types de prévention - 2 secondaire : lorsque la survenue de la maladie n’a pu être empêchée finalité : diagnostic le plus précoce possible des maladies, ne change rien à l'incidence doit être suivie d’une prise en charge

Les types de prévention - 3 tertiaire : après la survenue de la maladie et des soins

Les types de prévention - 3 tertiaire : après la survenue de la maladie et des soins finalité : évite l'aggravation et limite les conséquences qualité du traitement des maladies, éducation du patient, qualité de vie, réinsertion

Diverses formes de prévention Continuum des soins préventifs vers les soins curatifs Difficultés car ce ne sont pas les mêmes opérateurs

Opérateurs de la prévention et des soins Pendant longtemps financeurs : prévention Etat Soins assurance-maladie Opérateurs : Prévention : professionnels de la prévention, acteurs extérieurs au champ de la santé Soins : professionnels de santé

Exemple de prévention secondaire Dépistage

Dépistage Il a pour but d’identifier des personnes nécessitant une prise en charge spécifique. Il comprend : des examens et des bilans de santé réglementaires. des dépistages thématiques  Mise en œuvre systématique chez des sujets a priori sains sans symptômes ni demande d’une investigation.

DEPISTAGE visant à classer les sujets comme négatifs et probablement indemnes de la maladie positifs et justifiant d’investigations complémentaires de confirmation et éventuellement d ’un traitement pour réduire les conséquences (morbidité, mortalité) de la maladie recherchée A différencier du diagnostic précoce

Quelques termes aux significations incertaines Dépistage de masse Dépistage individuel Dépistage spontané, sauvage Dépistage organisé Dépistage systématique

Les conditions préalables Sur la maladie: problème de santé publique : fréquente et grave histoire naturelle de la maladie suffisamment connue guérissable ou « prévenable » par la détection d’un état précancéreux / pré clinique après dépistage : traitement efficace, un dépistage ne peut se faire que si l’on propose une prise en charge du patient potentiel

Les conditions préalables Sur le test de dépistage: dépistage de masse  population non demandeuse de soins objectif  distinguer dans une population asymptomatique les sujets sains et les sujets probablement atteints d’une lésion: > simple à réaliser > acceptable > sans danger > peu onéreux > valide

Pour dépister, il faut disposer d'un test évalué, validé

Validité d’un test = Capacité de différencier au sein d’une population définie les personnes probablement atteintes de la maladie des personnes probablement indemnes.

POPULATION DÉPISTAGE Positifs Négatifs DIAGNOSTIC

Valeur informationnelle d’un test Sensibilité Capacité du test à être positif chez les sujets atteints de la maladie recherchée Spécificité Capacité du test à être négatif chez les sujets non atteints de la maladie recherchée

Valeur informationnelle d’un test Valeur prédictive positive (VPP) Probabilité d’être atteint de la maladie recherchée lorsque le test est positif Dépend de la prévalence de la maladie Mauvais indicateur d’appréciation de l’intérêt d ’un test VPN : probabilité de ne pas être malade quand on a un test -

Distribution des résultats d’un test de dépistage Non malades Malades Valeurs possibles

Distribution des résultats d’un test de dépistage Seuil Non malades Malades VN VP FP FN En dessous seuil Au dessus seuil

DISTRIBUTION DE LA TENSION ARTÉRIELLE CHEZ DES SUJETS SAINS ET DES MALADES Seuil de positivité Pression artérielle systolique

Valeur diagnostique des tests Examen de référence (M) + - = VP VP + FN Sensibilité + VP FP Test (T) - FN VN = VN VN + FP Spécificité

Valeur diagnostique des tests Référence (M) examens inutiles inquiétude maladie non détectée à temps 35 % + - Sensibilité = 60 % + 90 10 Test (T) Spécificité = 80 % - 40 60 150 50 200

Valeur prédictive des tests Référence (M) + - Uniquement sur échantillon représentatif ! VPP = VP VP + FP + VP FP Test (T) VPN = VN VN + FN - FN VN

Effet de la prévalence Se.P VPP = Se.P + (1-Sp).(1-P) Si P augmente, VPP augmente ; pour P = 1, VPP = 1 Si P diminue, VPP diminue ; pour P = 0, VPP = 0 Si Se augmente, VPP augmente Si Sp augmente, VPP augmente

1,0 Se = 0,90 ; Sp = 0,85 Se = 0,90 ; Sp = 0,70 0,8 0,6 VPP 0,4 0,2 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 P

Comment démontrer l ’efficacité potentielle Recherche Mesure des variations d’incidence, mortalité Etudes de survie Essais contrôlés

Variations fréquence et mortalité Comparaisons avant-après Niveau de preuve faible Le dépistage fait apparaître des cas plus tôt que normalement ---->Augmentation initiale de la fréquence apparente -----> Diminution secondaire Dépend du rythme de dépistage

Analyse de la survie Compare la survie de sujets qui ont subi spontanément un dépistage qui ont été diagnostiqués sur des signes cliniques Conclut toujours à une meilleure survie chez les sujets qui ont bénéficié d’un dépistage 3 biais importants explique ce résultat: Biais de sélection Biais d’avance au diagnostic Biais par sélection des cas les plus favorables

Biais de sélection La population qui accepte de se soumettre aux tests de dépistage n’est pas représentative de la population générale. Les sujets qui se prêtent à un dépistage sont plus attentifs à la santé et ont donc une probabilité plus faible de maladie Biais de sélection de la population acceptant le dépistage  population à bas risque Limiter ce biais : comparer les sujets auxquels on a proposé le dépistage, qu’ils l’aient accepté ou non, à des sujets auxquels on n’a pas proposé le dépistage

Biais d’avance au diagnostic C’est le déplacement du temps zéro à partir duquel est comptée la survie A B C D Début Dépistage Symptômes Décès Le délai dépistage-décès est nécessairement plus long que le délai diagnostic clinique-décès BD>CD

Biais par sélection des cas les plus favorables Il existe une grande variabilité d’évolution des maladies Les patients qui ont une phase préclinique longue ont tendance à aussi avoir une phase clinique prolongée Le dépistage a plus de chance de trouver des cas à phase préclinique longue

Essais contrôlés Essais randomisés Elimine le biais avance diag élimine le biais sélection + favorables Pas d’aveugle possible

Niveaux d ’évaluation d ’un examen Niveau 0 validité technique Niveau 1 valeur informationnelle capacité de repérage Niveau 2 Valeur stratégique Place parmi les examens Niveau 3 Efficacité potentielle Efficacy Bénéfice retiré par les individus soumis au test dans des conditions optimales Niveau 4 Efficacité Effectiveness Bénéfice retiré par la population où le test est réalisé dans des conditions réelles

Efficacité d’un dépistage de masse Efficacy: efficacité théorique (dans les conditions idéales) + Effectiveness = efficacité réelle Participation : compliance

Les bénéfices possibles Baisse de la morbidité Amélioration du pronostic Traitements moins radicaux Traitements moins coûteux « Réconfort » des sujets qui ont un test négatif

Inconvénients possibles Morbidité plus longue pour les sujets dont le pronostic n’est pas modifié Morbidité inutile pour les faux positifs Rassure « mal » ignorer les symptômes survenant après un dépistage négatif Interventions invasives Coût élevé

Considérations éthiques Garanties des libertés publiques Confidentialité Consentement Information complète : notamment sur la nécessité d’un examen de détection en cas de dépistage + décisions suite à information compréhension et soutien / information traitement proposé financement des traitements

Financement L'organisation d'un dépistage de qualité et efficace ne peut être mené à bien que s'il dispose d'un budget pérenne et adéquat. L'organisation du dépistage a un coût. Celui ci est largement compensé par les économies et l'efficacité supplémentaire qui accompagnent le dépistage organisé.

des examens et des bilans de santé réglementaires examen prénuptial : rubéole, toxoplasmose, groupe sanguin, VIH proposé aux 2 conjoints examens prénataux : malformations du nouveau-né et postnataux : phénylcétonurie, mucoviscidose, ... examens de santé : 0 à 6 ans : PMI 20 examens médicaux systématiques après 6 ans : service de promotion de la santé en faveur des élèves adulte : embauche, visite médecine du travail,...

des dépistages thématiques Dans le domaine du cancer L’objectif est de réduire la mortalité spécifique du cancer recherché

Dépistage organisé du cancer du sein Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé à l'ensemble du territoire en mars 2004. Les femmes de 50 à 74 ans tous les deux ans à faire pratiquer un examen clinique des seins et une mammographie, prise en charge à 100 %. structure chargée d'organiser le dépistage dans leur département. cancer le plus fréquent chez la femme près de 50 000 nouveaux cas estimés en 2005 (1),. Le taux de survie relative à 5 ans élevé : 85 % (2). Plus il est détecté tôt, mieux il se soigne, d'où l'utilité d'un dépistage organisé.

La généralisation du dépistage organisé du cancer colorectal une stratégie en deux temps  1- recherche de saignement occulte dans les selles (test Hemoccult II®) chez les 50-74 ans tous les deux ans. Le médecin généraliste détermine si le test est approprié à la situation de son patient et dans l'affirmative, lui remet le test après en avoir expliqué les modalités d'utilisation. test négatif (97% des cas), la personne est invitée à renouveler ce dépistage deux ans plus tard. 2- test positif, coloscopie prescrite par le MG pour confirmer ou infirmer la présence d'anomalies dans le côlon ou le rectum. La coloscopie permet en outre de retirer d'éventuels polypes.  Elle se fait sous anesthésie générale.

Chez les sujets à haut risque existence d'antécédents familiaux notamment ou à très haut risque (polypose adénomateuse familiale ou syndrome de Lynch), une coloscopie est proposée d'emblée, généralement avant 50 ans, parfois même dès l'âge de 20 ans. En cas de suspicion d'une forme familiale de cancer colorectal, une consultation d'oncogénétique est proposée. = diagnostic précoce

Données épidémiologiques L'objectif visé est 50 % de participation, ce qui permettrait d'atteindre une diminution de 15 à 20 % de mortalité. En France, 37 413 nouveaux cas de cancers colo-rectaux ont été diagnostiqués en 2005, 19 913 chez l'homme et 17 500 chez la femme (BEH 2009) troisième rang des cancers après ceux de la prostate et du sein. Avec 16 865 décès, dont 53 % chez l'homme, il se place par ailleurs au deuxième rang des décès par cancer et représente 11,6 % de l'ensemble des décès par cancer. La survie du cancer colo-rectal est parmi les plus élevées en Europe, et s'améliore encore au cours du temps. La survie cinq ans après le diagnostic est de 56 % chez l'homme et 58 %chez la femme, les cas les plus récemment diagnostiqués ayant un meilleur pronostic. L'excès de mortalité se situe dans la première année suivant le diagnostic et diminue fortement après.

Description du programme 23 sites pilotes ont permis de reproduire la plupart des indicateurs de qualité et d’efficacité. déploiement par les structures de gestion départementales, en charge du dépistage du cancer du sein. référentiels d’assurance qualité. Un programme national de formation à destination des nouveaux départements Le remplacement du test au gaïac par un test immunologique devrait intervenir dans les prochaines années. D’autres tests ou d’autres stratégies doivent être plus complètement évaluées en population.  

http://www.e-cancer.fr/Sante-publique/DePISTAGE-organise/Depistage-organise-cancer-colorectal/depistage-France/page2/op_1-ta_-id_1912-it_930-li_1-ls_1-la_1-ve_1.html

Col de l'utérus (cancer) Le dépistage meilleur moyen de lutter contre ce cancer. Il permet de dépister des cellules avant même qu'elles ne deviennent cancéreuses. Il est important de se faire suivre dès 25 ans et de continuer ensuite régulièrement à faire des frottis, même après la ménopause. toutes les femmes de plus de 25 ans devraient réaliser un frottis de dépistage de manière régulière. Le risque de développer un cancer du col de l'utérus est assez rare avant l'âge de 20/25 ans. Ce cancer met en général de nombreuses années à se développer. L'âge moyen est de 51 ans au moment du diagnostic.

Diagnostic précoce cancer du col Quel que soit l'âge, il est important que les femmes soient attentives à la présence de signes inhabituels : apparition de douleurs ; apparition de saignements après les rapports sexuels ou entre les règles. Au moindre doute, il est important de consulter un médecin, généraliste ou gynécologue.

Fréquence frottis ? La fréquence du frottis doit être discutée avec son médecin. Il est recommandé de commencer à l'âge de 25 ans. Il faut le renouveler l'année suivante. Ensuite, on recommande aux femmes âgées de 25 à 65 ans de réaliser un frottis tous les 3 ans. Après 65 ans, la poursuite du frottis doit être discutée avec son médecin. Le frottis est pris en charge par l'Assurance maladie à hauteur d'environ 70 % en général, hors dépassement d'honoraires.

De prévention à promotion Identique ? Terme à la mode ? Sinon différences ?

De prévention à promotion passage du modèle biomédical au modèle social passage de la maladie à la santé

Les soins de santé primaires Conférence internationale Alma Ata URSS 1978 Les gouvernements ont une responsabilité vis à vis de la santé des populations Les hommes ont le droit et le devoir de participer aux mesures de protection sanitaire qui leurs sont destinées Les soins de santé primaires sont des soins essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles

promotion de la santé Charte d'Ottawa 21 novembre 1986 Elle a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu ou le groupe doit pouvoir : - identifier et réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins - évoluer avec son milieu ou s'y adapter

Concept positif La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien‑être.

CIF : Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé Problème de santé (trouble ou maladie) Facteurs environnementaux Facteurs personnels Fonctions organiques et structures anatomiques Activités/ participation Pour clarifier les rôles des différents intervenants, on peut s’appuyer sur la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé de l’OMS (CIF)[1]. Elle permet de classer ces déterminants et de décrire les domaines de la santé et ceux qui y sont liés selon une approche multidimensionnelle fondée sur des interactions (les flèches vont dans les 2 sens) entre : un problème de santé (terme large, maladie ou accident) ; l’altération d’un organe ou d’une fonction (notion de déficience) ; la capacité de réaliser des activités dans un environnement standard (non corrigé) ; la personne dans son milieu habituel avec ses facteurs personnels (âge, sexe, comportements, catégorie sociale) et le rôle plus ou moins favorable de l’environnement proche et des dispositifs collectifs. Ce qui pour une personne conditionne sa qualité de vie est centré autour du fonctionnement et des activités. Les autres éléments étant des déterminants, y compris la maladie. [1] OMS Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé : CIF. Genève :OMS ;2001.304p. Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé : CIF. Genève :OMS ;2001.304p.

Intervenir en promotion de la santé, c'est : élaborer des politiques pour la santé, créer des environnements favorables, renforcer l'action communautaire, acquérir des aptitudes individuelles, réorienter les services de santé.

CONDITIONS PREALABLES A LA SANTE - Ottawa 1986 Les conditions et ressources préalables sont, en matière de santé : la paix, un abri, de la nourriture et un revenu. Toute amélioration du niveau de santé est nécessairement solidement ancrée dans ces éléments de base.

CONDITIONS PREALABLES A LA SANTE 4è conférence Jakarta 1997 Les conditions préalables à l’instauration de la santé sont… l’éducation et la sécurité sociale, la responsabilisation des femmes, un écosystème stable, une utilisation durable des ressources… Par-dessus tout, la pauvreté reste la plus grave menace pour la santé…

charte de Bangkok Conférence sur la promotion de la santé, du 7 au 11 août 2005 en Thaïlande La Charte souligne l'évolution de la situation de la santé mondiale et les défis à relever pour atteindre les buts fixés : la double charge des maladies transmissibles et des maladies chroniques, parmi lesquelles les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer et le diabète. Les effets de la mondialisation sur la santé, inégalités croissantes, urbanisation rapide et dégradation de l'environnement, et les maîtriser.

Santé publique : deux éléments clefs du contexte (loi 2004) dispersion des acteurs et des compétences déséquilibre entre : les ressources allouées aux soins, qui répondent à la demande spontanée (approche individuelle) et qui comportent une part importante mais inorganisée de prévention la réponse collective aux besoins de santé (approche populationnelle), qui permet de compenser les insuffisances du jeu spontané des acteurs

Deux objectifs prioritaires réduire la mortalité et la morbidité évitables, en particulier des populations fragilisées réduire les inégalités de santé, en particulier les disparités régionales Ces deux objectifs sont liés : les inégalités de santé expliquent en partie la mortalité prématurée

Deux nécessités : développer l’organisation de la prévention - cesser de l’opposer aux soins de nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention - optimiser les compétences : les cibler (définir la place des acteurs de santé), les rassembler les organiser développer l’approche populationnelle de la santé, prenant en compte l’ensemble des déterminants de la santé  (environnementaux, sociaux, économiques, culturels…)

Les plans stratégiques pluriannuels Pour la période 2004-2008, ils sont au nombre de 5 : Plan national de lutte contre le cancer Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement (Plan national santé environnement), dont ceux liés au milieu de travail Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares

Stratégies nouvelles de prévention Dr JF Toussaint 2006

Etats généraux de la prévention 5 priorités 15 mesures 2007

Dépenses de prévention DREES Juillet 2006 En 2002 : 10,5 milliards euros soit 6,4 % dépense courante de santé Mesures de prévention collective et individuelle à destination des bien portants (5,4 M) Dépistages (2,5 M) Prise en charge des facteurs de risque et surveillance des formes précoces de maladies 2,6 M) 4/5 individualisable, 1/5 collectivité : sécurité sanitaire, environnement, EPS)

DEFINITIONS La morale nous dicte la conduite à tenir lorsque l’on recherche le bien. La morale est du côté des codes, des normes , des droits. La déontologie est le versant professionnalisé de la morale. Elle indique ce qu’il faut faire dans l’exercice d’une profession L’éthique, c’est le choix du préférable lorsqu’il y a une alternative. C’est tendre vers le bien, vers le juste

RAPPEL DES PRINCIPES DE LA BIO-ÉTHIQUE : Autonomie des personnes Toute action portant sur le vivant doit respecter le principe d'autonomie. Bienfaisance Il s'agit d'être sûr que l'intervention que l'on va mener va faire "du bien" Non malfaisance Il s'agit d'être sûr que l'intervention ne va pas faire nuire. Equité et justice sociale Un intervention est juste si tout le monde peut en profiter et équitable si tout le monde peut arriver au même but.

LES ENJEUX ÉTHIQUES EN PRÉVENTION l'ethnocentrisme  la normalisation la légitimité des éducateurs des publics captifs la théorie du vase vide Les enjeux véritables