SYNDROME SEC SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN Professeur J.P. DUCROIX

Maladie de Gougerot-Sjögren La plus fréquente des maladies de système Dans le syndrome de Gougerot-Sjögren existe une prolifération lymphoplasmocytaire qui va atteindre tous les parenchymes glandulaires réalisant : Une atteinte des glandes exocrines ce qui va entraîner le syndrome sec particulièrement oculaire et buccal L’apparition de signes cliniques identiques à ceux des maladies de système (myalgies – purpura - phénomène de Raynaud – fibrose pulmonaire interstitielle) Parfois une exubérance de la prolifération lymphoïde qui peut aboutir à la malignité.

Maladie de Gougerot-Sjögren Femme de 40-55 ans Isolée ou Associée à d’autres maladies auto-immunes (lupus, PR, CBP…) N : 2 à 3% des autopsies 3 à 5% en gériatrie Anti RO – SSA dirigé contre des ribonucléoprotéines 40-75% SGS primaire Anti LA – SSB 30-45% primaires Facteurs : Génétiques, hormonaux Viraux : rétrovirus dommages viraux altération de soi Ag cachés Séquences similaires entre SSA et rétrovirus

Fréquence des symptômes fonctionnels oculaires d’après Bloch et coll. XEROPHTALMIE Fréquence des symptômes fonctionnels oculaires d’après Bloch et coll. Symptômes Fréquence (%) Sensation de corps étrangers Brûlures Excès de sécrétion Absence de larmes après irritation ou émotion Fatigue, sensibilité, douleurs Rougeur Photosensibilité Sensation de voile Prurit oculaire Modifications de l’acuité visuelle Difficultés à mouvoir les paupières 74 66 63 57 53 52 49 32 23

XEROPHTALMIE On affirme la sécheresse oculaire par le test de Schirmer (le break up time) On recherche une complication du segment antérieur de l’œil : conjonctivite et surtout kératite Test de Schirmer T : 5 minutes après la pose du buvard au niveau de la paupière inférieure Syndrome sec : < 5 mm L’imbibition du buvard dans le G-S est < 5 mm. Normalement, le buvard s’imprègne sur 10 à 30 mm

XEROPHTALMIE Break up time 10 µl de fluorescéine à 1% On mesure le temps entre l’application et l’apparition de la déchirure du film coloré homogène 3 mesures Test au Rose Bengale ou un autre colorant On met en place un colorant Le colorant est éliminé par du sérum physiologique S’il existe une kératite, le colorant demeure au siège des lésions Kératite ponctuée - filamenteuse

Signes buccaux du syndrome de Gougerot-Sjögren d’après Bloch et coll. XEROSTOMIE Signes buccaux du syndrome de Gougerot-Sjögren d’après Bloch et coll. Symptômes Fréquence (%) Sécheresse de la bouche Diminution ou absence de salive Difficulté à la mastication (aliments collant à la bouche) Ingestion fréquente de liquide durant les repas Ingestion fréquente de liquide en général Fissurations ou ulcérations de la bouche ou des lèvres Douleurs de la bouche Problèmes dentaires 90 81 66 63 42 58 47 60

XEROSTOMIE Rechercher par l’interrogatoire un ou plusieurs épisodes de gonflement d’une ou plusieurs glandes salivaires (épisodes inflammatoires résolutifs) Palpation des glandes salivaires car possibilité d’une transformation lymphomateuse. Test du morceau de sucre : doit fondre en moins de 5 minutes Recherche d’un abaissement du pH salivaire (mesure du flux salivaire) Scintigraphie des glandes salivaires+++ (Sialographie parotidienne)

HYPOSECRETION AU NIVEAU D’AUTRES MUQUEUSES ORL BRONCHIQUES DIGESTIVES GENITALES

PRINCIPALES CAUSES DES ASIALIES ET DES TUMEFACTIONS PAROTIDIENNES Déficit salivaire et xérostomie Affections congénitales : aplasie des glandes salivaires, dysfonctionnement, imperforation des canaux salivaires Atteintes organiques des glandes salivaires : parotidectomies et évidemment sous-maxillaire Antécédents de radiothérapie cervico-faciale, notamment cavum Déficits transitoires : déshydratation cellulaire (diabète, fièvre, etc), médicaments : Parasympathicolytiques (belladone, atropine, anti-parkinsionniens), Opiacés, Psychotropes, Réserpine Déficits chroniques : Asialies neurologiques : sclérose en plaques, diabète insipide post-traumatique, maladies de Parkinson Intoxication médicamenteuses chroniques Xérose des sujets âgés

PRINCIPALES CAUSES DES ASIALIES ET DES TUMEFACTIONS PAROTIDIENNES Tuméfactions parotidiennes Causes infectieuses : virales : oreillons, coxsackies, cytomégalovirus bactériennes y compris tuberculose, sialodénite chronique, actinomycose et cytoplasmose. Causes systémiques : sarcoïdose, maladie coeliaque, fibrose kystique du pancréas, sialadénose Causes nutritionnelles : cirrhose du foie, hyperlipoprotéinémie, diabète, malnutrition chronique, déficits vitaminiques A, B6, C Affections tumorales : tumeurs mixtes, lymphome malin et leucémie lymphoïde chronique, cystadénolymphome

ARTHRALGIES 3 patients sur 4 Diagnostic différentiel : PR Transitoires mais récidivantes Tableau de polyarthrite symétrique intermittente durée : plusieurs mois Métacarpophalangiennes IPP, Genoux Raideur matinale Synovite discrète PR Diagnostic différentiel : PR A la radio dans Gougerot-Sjögren : jamais d’érosions, jamais de destructions Positivité : AAN+ Facteurs rhumatoïdes+ = diagnostic différentiel parfois difficile avec PR d’autant plus que la maladie de GS peut s’associer à la PR Ac anti SsA SsB

LES AUTRES ATTEINTES Atteinte cutanée Atteinte rénale Syndrome de Raynaud Purpura vasculaire (cryoglobuline) Syndrome sec cutané Atteinte pulmonaire Pneumopathie interstitielle Atteinte rénale Néphrite interstitielle lymphocytaire ou GN à complexes immuns Acidose tubulaire Atteinte neurologique Multinévrite sensitivo motrice Syndrome du canal carpien Mononévrite sensitive (V)

BIOLOGIE Possibilité de rencontrer Anémie inflammatoire Leucopénie Thrombopénie VS augmentée > 50 mm à la première heure Dissociée de la CRP qui est normale La VS augmentée est due à une hypergammaglobulinémie polyclonale à l’ électrophorèse Augmentation des protides totaux

BIOLOGIE Facteurs rhumatoïdes Cryoglobuline retrouvée positive Présence fréquente Cryoglobuline retrouvée positive En rapport avec la présence de FR Positivité des Ac antinucléaires Positivité des Ac dirigés contre les antigènes nucléaires solubles Anti SsA+++ Anti SsB

DIAGNOSTIC Suspecté sur la scintigraphie des glandes salivaires Défaut de captation Défaut d’excrétion du traceur

DIAGNOSTIC Suspecté sur la scintigraphie des glandes salivaires Défaut de captation Défaut d’excrétion du traceur Biopsie de glande salivaire accessoire (lèvre inférieure) Examen facile rentable

DIAGNOSTIC Raréfaction des acini glandulaires Dilatation des canaux excréteurs Présence d’une infiltration dont l’importance est appréciée par le score de Chisholm Grade 1 : léger infiltrat lymphocytaire Grade 2 : infiltrat modéré comportant moins de 50 lymphocytes et histiocytes Grade 3 : infiltrat modéré comportant au moins 50 lymphocytes et histiocytes Grade 4 : présence de plus d’un focus (groupe de 50 lymphocytes) par surface de 4 mm2

MALADIES ASSOCIEES AU SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux systémique Sclérodermie Connectivite mixte+ Périartérite noueuse Syndrome de Mc Duffie Polymyosite Polychondrite Syndrome de Shulman Affections auto-immunes Cirrhose biliaire primitive+++ Hépatite chronique active++ Thyroïdite de Hashimoto++ Hypo et hyperthyroïdie

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE D’UN SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN quand le symptôme révélateur n’est ni oculaire ni buccal CIRCONSTANCES CLINIQUES Maladies systémiques : PR, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, etc… Maladies «auto-immunes » : hépatopathie, thyroïdite, etc…. Manifestations articulaires : arthralgies, arthrites Manifestations musculaires : myalgies, myosites Fibrose pulmonaire Purpura vasculaire Vascularite avec ou sans neuropathie Syndrome de Raynaud Syndrome lymphoprolifératif

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE D’UN SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN quand le symptôme révélateur n’est ni oculaire ni buccal CIRCONSTANCES BIOLOGIQUES Elévation de la VS Hypergammaglobulinémie polyclonale Anémie Leucopénie Cryoglobulinémie Présence de facteur rhumatoïde Présence d’auto-anticorps, notamment antinucléaires Présence d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles = Ro (SSA ou La (SSB)

A CE TERME On peut éliminer un syndrome sec dû à une autre cause et en particulier à des médicaments On peut reconnaître un syndrome sec associé à une maladie systémique en particulier PR – Lupus – Hépatopathies auto-immunes…. Le syndrome sec paraît isolé Femme Jeune 30-40 ans Positivité des Ac anti SSA L’évolution peut se faire vers un lymphome

EVOLUTION Survenue possible de lymphomes de bas grade de malignité Lymphomes de la zone marginale (lymphomes de type MALT) prolifération de lymphocytes B Au niveau des glandes salivaires du poumon de l’estomac Suspecté devant une prolifération tumorale une opacité pulmonaire unique ou multiple une surélévation de la muqueuse gastrique Association possible à une hypergammaglobulinémie monoclonale La recherche par électro immunofixation

TRAITEMENT XEROPHTALMIE Larmes artificielles 6 à 8 fois/jours contraignant Gel larme Insert Clou + traitement kératite surinfection Suivi 3 à 6 mois

TRAITEMENT Nom de spécialité Composition Conservateur Présentation LARMES ARTIFICIELLES Chlorure de sodium à 1,4% Borate de phénylmercure Flacon de 15 ml DULCILARMES Polyvidone Thiomersalate Flacon de 10 ml GEL-LARMES Carbomère 934p Mercurothiolate sodique Tube de 5 g LACRIGEL Carbomère 940 Cétrimide LACRISERT Hydroxypropyl-cellulose 60 inserts +2 applications

TRAITEMENT XEROSTOMIE Le plus difficile à traiter Salive artificielle artisial Augmenter les boissons Sucer un noyau, du citron Potion à la pilocarpine - 30 cg de chlorhydrate de Pilocarpine - 100 ml de sirop simple - 600 ml eau + traitement caries mycoses

TRAITEMENT IMMUDERPRESSEUR FORMES GRAVES Corticothérapie Cyclosporine NE PAS UTILISER DE MEDICAMENTS QUI PEUVENT AGGRAVER LE SYNDROME SEC

BOUCHE SECHE ET MEDICAMENTS ILS SONT NOMBREUX : Atropiniques : Viscéralgine – Buscopan Anti-parkinsoniens : Artane – Akineton – Lepticur Médicaments incontinence : Ditropan Antidépresseurs tricycliques : Anafranil - Laroxyl Neuroleptiques du groupe des phénothiazines : Largatil – Melleril – Nozinan Neuroleptil – Moditen Antihistaminiques : Atarax - Nautamine Antihypertenseurs : Catapressan - Aldomet IMAO : Marsilid Par toxicité directe : Oncovin – Velbé - Misulban Due à une stomatite Trolovol – Sels d’or – INH Diurétiques

CRITERES EUROPEENS REVISES OU INTERNATIONAUX DU SYNDROME IV – Signes histologiques : Sialadénite avec focus score  = 1 sur la biopsie de glandes salivaires accessoires (focus score = nombre de foyers par 4 mm2 de tissu glandulaire, un foyer étant défini par l’agglomérat d’au moins 50 lymphocytes) CRITERES EUROPEENS REVISES OU INTERNATIONAUX DU SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN I - Symptômes oculaires : au moins 1 des 3 critères ci-dessous Sensation quotidienne, persistante et gênante d’yeux secs depuis plus de 3 mois  Sensation de sable ou de grains dans les yeux Utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour  V – Signes objectifs d’atteinte salivaire Au moins 1 des 3 tests ci-dessous positifs : Flux salivaire non stimulé  1,5 ml/15 min. Sialographie parotidienne (ectasies canalaires cavités ou destructions canalaires) Scintigraphie salivaire (captation retardée, diminution de la concentration et/ou de l’excrétion du traceur) II - Symptômes buccaux : au moins 1 des 3 critères ci-dessous sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 moi ? à l’âge adulte, épisodes récidivants ou permanents de gonflement paroditien Consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs VI – Auto-anticorps : Présence d’anticorps anti-SSA(Ro) ou anti-SSB (La) : Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif 4/6 critères avec au moins critères IV ou VI présents 3 au moins des critères III, IV, V, VI ; Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire Association d’une autre connectivite bien définie et de la présence de l’item I ou II + deux des items III, IV et V III - Signes objectifs d’atteinte oculaire Au moins 1 des 2 tests ci-dessous positifs : Test de Shiermer ( 5 mm en 5 minutes) Score van Bijsterveld  4 (après examen au vert de Lissamine)

Pancréas Low G-I Lungs Kidneys Vagina Hepato-biliary Skin Lymphoma Up. GI Lymphoma Internal organ Up. A-W KCS Pseudo lymphoma Surface Monoclonal B cell Xerostomia EXOCRINE NON EXOCRINE Skin Inflammatory vascular Autoimmune Endocrine Lupus Thyroiditis PR CBP Muscles joints Non Inflammatory vascular Mediator induced Serosae CNS PNS Fever Raynaud Fatigue cytopenia Logic Hemato