Facteurs de risque et de protection de la modulation de l’ÉSPT Vio-2016 Cours du 8 septembre 2010

Plan du cours Retour sur semaine dernière et sur la lecture Facteurs de risque Facteurs de protection Modèles théoriques de l’ÉSPT

L’évolution de l’ÉSPT Tendance à diminuer spontanément d’intensité et à disparaître chez un nombre considérable de victimes à l’intérieur de quelques années Lorsque l’ÉSPT devient chronique, le taux de rémission chute radicalement L’évolution chronique est souvent jumelée à une dégradation durable du fonctionnement psychosocial Le simple passage du temps s’accompagne rarement d’une rémission complète d’un ÉSPT La prévalence à vie de l’ÉSPT s’accroît avec l’âge pour atteint 9% à 40. 1er épisode survient à l’âge de 23 ans MELI: voir article Bnnano Rétablissement (voir 1ere figure): Le taux de rémissions 5 ans après le début de l’ÉSPT se situe à 18% 3

Trajectoires individuelles d’adaptation Cette figure démontre les paramètres temporels de différents réactions ou adaptations post-traumatiques. 1- Dans ce modèle, certaines personnes peuvent être résilientes, i.e. qu’elles n’ont pas de détresse intense ou des modes de fonctionnement altérés dans l’immédiat ou par la suite. 2 - D’autres peuvent utiliser efficacement leurs ressources pour bien transiger ou gérer l’ET dans l’immédiat, mais développer quand même de symptômes sévères de stress traumatique ou un ÉSPT un peu plus tard. (ÉSPT différé) 3 - D’autres encore vont manifesté une détresse remarquable et un dysfonctionnement important à la suite d’un trauma, mais vont « sortir grandi » de cette expérience au fil du temps et voir leurs symptômes post-traumatiques diminuer pour retrouver un fonctionnement habituel. (guérison, rémissions), Ces personnes démontrent généralement, suite à leur adaptation, une plus grande maturité, sagesse, empathie et de l’acceptation vis-à-vis ce qui leur ait arrivé. 4 - Enfin, certains individus vont développer de réactions post-traumatique rapidement après leur trauma et vont manifester de nombreuses difficultés à transiger, gérer leur symptômes et à utiliser les ressources nécessaires autour d’eux pour mieux s’adapter, leur dysfonctionnement ne s’améliorera pas, de même que le sévérité de leur symptômes (Ils développement un ÉSTP chronique). 4

Comment peut-on expliquer qu’il existe différentes trajectoires individuelles d’adaptation ? évolution chronique, à survenue différé, résilience, résistance au stress, rémission Qu’est-ce qu’un facteur de risque (ou de vulnérabilité)? Contribuent à la probabilité que l’exposition à un événement traumatique ait des conséquences à long terme sur la santé mentale. Associés au développement, au maintien ou à l’exacerbation de la symptomatologie. Qu’est-ce qu’un facteur de protection (ou de résilience)? Contribuent à maintenir l’équilibre et le développement des individus après un événement traumatique. Facilitent l’adaptation en prévenant le développement de symptômes post-traumatiques ou en atténuant leur intensité.

Pourquoi est-il utile de connaître les facteurs prévisionnels de la modulation de l’ÉSPT ? Il est utile de mettre en lumière ces différents facteurs afin de : Circonscrire les individus à risque Développer des stratégies efficientes de prévention primaire, secondaire et tertiaire

Trois catégories de facteurs Prétraumatique Péritraumatique Post-traumatique Caractéristiques préexistantes au trauma Particularités présentes lors de l’événement traumatique et immédiatement après Caractéristiques qui surviennent à la suite du trauma

Facteurs prétraumatiques Facteurs de risque Antécédents psychologiques et psychiatriques personnels et familiaux Traumas antérieurs Variables sociodémo Femmes plus ou moins à risque? Groupes culturels plus à risque? (âge, sexe, ethnie, éducation) Souvent associés à d’autres variables confondantes… Femmes sont-elles plus à risques? Ethnie; quelles ethnies entre autres sont plus susceptibles? Hispaniques…

Facteurs prétraumatiques Facteurs de protection Stratégies comportementales ou cognitives de gestion du stress Personnalité résistante au stress Sentiment d’efficacité personnelle Expérience antérieure ou formation adéquate Quelles type de stratégies de coping?

Y a-t-il d’autres facteurs prétraumatiques à considérer ? caractéristiques personnelles de la victime ou de sa vulnérabilité psychologique : sa façon de percevoir et d’interpréter les événements de la vie courante, ses croyances ou encore ses conceptions fondamentales de la vie et du monde qui l’entoure, sa faible estime de soi, ses traits de personnalité). agents stresseurs présents avant l’événement traumatique : divorce, deuil, perte d’emploi, difficultés financières), problèmes reliés à l’enfance et au développement : atmosphère familiale instable, sévices physiques, rupture du lien entre l’enfant et les parents, problèmes de comportement durant l’enfance dont le trouble de conduite, difficultés au niveau du développement du système nerveux central, signes de légères perturbations au niveau neurologique, faibles capacités intellectuelles) difficultés psychologiques autres telles que des problèmes d’abus ou de dépendance à l’alcool ou aux drogues

Facteurs péritraumatiques Facteurs de risque Type d’événement vécu (type II) Sévérité de l’événement traumatique et caractéristiques associées Détresse péritraumatique: réactions physiques d’anxiété et réactions émotionnelles

Facteurs péritraumatiques La dissociation: Facteur de risque ou de protection? pour certains oui: susciterait une diminution de conscience, ce qui limiterait l’encodage d’une expérience traumatisante et ainsi revêtirait un mécanisme de protection. Lorsque la mise en mémoire d’une expérience menaçante est limitée, le souvenir traumatique devient plus facile à gérer.) Explication: le traitement cognitif de l’information pourrait être appauvri, entre autres, par la présence de réactions dissociatives pendant le trauma (voir l’encadré sur le traitement cognitif pendant le trauma de la figure 4.1). En effet, celles-ci susciteraient des difficultés d’encodage du souvenir traumatique puisque le processus dissociatif amènerait une fragmentation des souvenirs. Par la suite, la dissociation péritraumatique influencerait la nature même du souvenir traumatique au niveau post-traumatique (voir l’encadré sur la nature du souvenir traumatique de la figure 4.1). Le souvenir de l’ÉT demeurerait alors désorganisé sans être intégré avec les autres souvenirs qui composent la mémoire autobiographique. Lien entre ethnie et disso: Plusieurs facteurs expliqueraient pourquoi les hispaniques présentent des sx plus sévères de TSPT comparativement à d’autres groupes. Une étude chez des policiers hispaniques a trouvé que ceux-ci ont tendance à dissocier davantage lorsqu’ils vivent un trauma, rapportent obtenir moins de soutien social suite à leur trauma et avoir recours à des modes passifs de gestion du stress (centré sur la rêverie plutôt que la résolution de pbm). Dissociation et ethnicité

Facteurs péritraumatiques Existe-t-il des facteurs de protection péritraumatique? Étude chez policiers indique que la perception de soutien positif des collègues au moment et immédiatement après l'EM est un des fct prédictifs du TSPT les plus important. Social support is often measured in the months following trauma exposure rather than during or immediately after (e.g., in the first few hours or days following the trauma). Toutefois, ds études chez pop qui vivent even traumatiques dans le cadre de leur travail, devrait étudier ss peri car collegues et supervisors sont souvent present pendant l’EM (versus victime d’une agression physique ou accident d’auto, un proche n’est pas nécessairement présent sur les lieux) Police officers often reported in interviews that jugement par rapport à leur intervention ou des critiques à leur égard de la part du milieu policier ou des médias n’aide pas à l’adaptation post-evenement. Donc pas surprenant que soutien des collegues soit particulièrement important car la culture policiere met l’emphase sur des valeurs de confrérie, confiance, complicité

Facteurs post-traumatiques Facteurs de risque Facteurs de protection Situations de vie stressantes Symptômes dépressifs État de stress aigu Soutien social absent, déficient ou négatif Soutien social positif ou adéquat MOI DIRE: Mauvaises habitudes de vie: Pour certaines personnes, un trauma peut favoriser de mauvais comportements (par. ex : consommation abusive d’alcool, de tabac ou de drogues, …), qui deviendront très vite de mauvaises habitudes enracinés et résistantes au changement.

Y a-t-il d’autres facteurs post-traumatiques à considérer ? Dissociation persistante/ Cognitions et Émotions: : attributions causales, le discours intérieur ou les perceptions inadéquates concernant le trauma; porter le blâme, se juger sur l’action ou l’inaction; culpabilité; honte ;colère Entourage, milieu de travail et société : l’impact négatif des sx sur les relations interpersonnelles (enfants, conjoint, famille), non-reconnaissance des symptômes d’ÉSPT par l'entourage et le milieu de travail, jugement social des pairs. Complications suite à l’événement : séquelles physiques post-trauma importantes ; (blessures et douleurs) sont des rappels constant du trauma / Poursuites légales : peut y avoir revictimisation lors de poursuites légales ou criminelles Difficultés de sommeil: MOI: ajouter qqchose difficultés

Facteurs post-traumatiques de risque ou de protection? Précocité d’apparition des symptômes  Émoussement des affects très tôt après l’événement  Proéminence de comportements sécuritaires et d’évitement Faible niveau de cortisol juste après le trauma Niveau d’activité cardiaque très élevé durant la première semaine Compensations financières de la CSST Tous des fct de risque! Marqueurs biologiques : aussi des perturbations au niveau de la mémoire et de la concentration  compensations financières de la CSST peut indiquer gains secondaires dans certains cas (fct de maintien du trouble); Autre: « PTSD is an adrenaline driven disorder of unmanageable anxious arousal with a failed extinction response » il n’y a pas d ‘extinction de la réponse de peur alors que les nouvels apprentissages devraient éteindre la réponse de peur (rats..). Plus tu panique (adrénaline), plus tu encode les informations dans la mémoire, consolide les expériences traumatiques…plus elles sont ré-activées au moindre signal…élaborer ??????? 3) Suite à un événement traumatique, la normalisation du stade de sommeil REM (rapid eye movements ou mouvements oculaires rapides) empêcherait le TSPT de se développer ; hypothèse qui sous-tend les résultats avec le REM: cauchemars pourraient retraumatiser la victime et contribuer a la chronicite de la maladie, cauchemars dans le tspt surviennent lorsque le sommeil REM est perturbé. REM permet un processus cognitif et émotionnel (facilite la digestion post-trauma?)

Est-il possible que certains types d’événements possèdent en soi des caractéristiques aidantes pour le rétablissement? Le cas du séisme en Haïti le 12 janvier 2010 Le tremblement de terre comporte des fct de protection, comparativement a d’autres traumas, ce qui va permettre de mieux s’adapter après ce genre de trauma. 1) Trauma communautaire; ÉT qui touche plusieurs personnes; ils sont plusieurs a vivre le meme trauma en meme temps, different d’un trauma unique ou une seule personne le vit et se sent seule au monde; 2) trauma solidaire; tout le monde valide le trauma, reconnaissance importante de la communaute internationale; (pas comme un viol où la victime peut se sentir invalidée) SOUTIEN SOCIAL! 3) Acte de dieu. Ce n’est pas la faute a personne si s’est arrivé. On ne peut pas blamer une personne pour la survenue du seisme ou se tenir responsable. Aurait pas pu l’empêcher. Traumatisme interpersonnel est plus severe que les catastrophes naturelles. Seisme n,ébranle pas les croyances fondamentales dans la bonté humaine comme le ferait un Trauma interpersonne quil amene chamboulement de la confiance fondamentale, perdre confiance dans la nature humaine. PAS TRAUMA PERPéTRÉ PAR LA MAIN DE L’HOMME MOI: aussi d’autres événements plus difficiles comme pays en guerre: menace persistante (voir ce qui suit: Aider les individus à coper avec les menaces subséquentes est très important dans les contextes de terrorisme. Certains individus copent bien avec la menace de terrorisme, puisqu’elle a une faible probabilité de réapparition, mais d’autres non, considérant l’aspect horrifique d’une attaque. Les interventions précoces peuvent aider les personnes à réduire leur niveau d’anxiété face à la menace persistante par la promotion de la relaxation ou par un support émotionnel par exemple. 17

Vignette clinique Henri n’était qu’à quelques kilomètres de chez lui quand vers 23h une voiture l’a violemment percuté sur le côté gauche de son véhicule. Il l’a vu au dernier moment, comme surgissant du néant. Voyant les phares de cette voiture braqués sur lui, il a été tétanisé de peur et s’est dit ‘c’est fini’. Était-ce quelques secondes ou quelques dizaines de minutes plus tard qu’Henri a finalement réussi à s’extirper de son véhicule, indemne ? Il ne saurait trop dire tellement il se sentait dans un état second. Cette impression d’étrangeté a duré jusqu’à l’arrivée des secours, une période de temps relativement courte, mais qui lui a semblé durer ‘une éternité’. Quelques jours après l’accident, Henri remarque qu’il a souvent des « absences » où des images de son accident s’imposent à lui. Au coucher, il ressent une angoisse et revit souvent l’accident dans ses rêves, quand il arrive à s’endormir. Il éprouve depuis l’accident des difficultés de sommeil à toutes les nuits. Il met tout en œuvre pour ne plus y penser mais sans succès. Henri refuse depuis l’accident de reprendre le volant. Il est déjà très anxieux lorsqu’il se déplace en métro, ayant constamment l’impression qu’un autre accident est sur le point de survenir. Il se sent comme « en alerte » et a envie de descendre à la prochaine station. Étant amené à se déplacer dans le cadre de son travail, ce comportement d’évitement le pénalise beaucoup. La patience de son employeur est à bout. Henri refuse de parler de l’accident, de peur que cela accentue ses symptômes. Cependant, sa femme lui demande sans cesse d’en parler afin qu’il ‘tourne enfin la page’. Lorsqu’Henri lui mentionne qu’il préfère ne pas en parler, sa femme le critique vivement et se montre exaspérée. Cette attitude agace Henri qui vit cela comme un véritable harcèlement. Identifier facteurs de risque et de protection dans cette vignette Tiré du site www.info-trauma.org

Quels sont les facteurs les plus probants ? Facteurs pré, péri ou post-traumatique? Quels facteurs ont le plus d’impact à l’intérieur de ces catégories? Facteurs péritraumatiques : Sévérité de l’événement; 0.23; Dissociation; 0.35; Réactions émotionnelles ; 0.26 Facteurs post-traumatiques :Soutien social; négatif 0.40 ; perçu0.28; Événements stressants ultérieurs; 0.32 méta-analyse de Brewin (2000) portant sur 14 facteurs de risque de 77 études: sévérité, manque soutien, stress ultérieur. Ozer (2003), 7 prédicteurs de 68 études que les facteurs péri-traumatiques (c.-à-d. perception de menace à la vie = severité, disso, rx émot., soutien social percu Il est à noter que l’ampleur de l’effet (taille de l’effet) de ces facteurs varie de faible à modérée selon les normes établies par Cohen (1988). faible : r = 0,10 ; modérée : r = 0,30 ; élevée : r = 0,50). En passant, ds catégorie facteur pré: pas de fct qui se démarque, les plus élevés sont expériences négatives en enfance .19 et antécédents psychologiques .17 (cela demeure faible comme r) Limites études recensées

Outils de dépistage des facteurs prévisionnels Inventaire de détresse péritraumatique Questionnaire portant sur les expériences dissociatives Évaluer le soutien social

Trousse de triage rapide Disponible sur le site www.info-trauma.org sous la rubrique «Espace professionnel et formation» Instruments de mesure courts et faciles à administrer portant sur 2 facteurs de risque bien connus: la dissociation et la détresse péritraumatique Points de coupure des 2 instruments pour savoir quels individus sont à risque Lors de la phase d’impact immédiat, si la personne se sent prête à discuter de l’ÉT avec un intervenant, celui-ci peut prendre cette circonstance opportune pour évaluer sommairement la présence de facteurs prévisionnels bien connus Document PDF ; voir p. 2; 4-; 5 porter attention à la dissociation persistante 21

Pour en savoir plus sur les facteurs de risque et de protection Ici mettre livre Guay! Rendu ici: lire chapitre Troubles Anxieux Voir si autre chose conférence de la défense Print outils de dépistage? et parler des modèles. Ajouter Ehlers tiré de ma thèse Chapitre de Mélissa Martin, Vanessa Germain, & André Marchand. (2006). Facteurs de risque et de protection dans la modulation de l’état de stress post-traumatique. Dans S. Guay & A. Marchand (Eds.), Les troubles liés aux événements traumatiques : Perspectives scientifiques et cliniques. Montréal : Les Presses de l’Université de Montréal.