« Présidents de CLIN et PH en hygiène du Limousin » Réunion réseau « Présidents de CLIN et PH en hygiène du Limousin » Mardi 18 juin 2013 Méthode ORION Principes et exemples Anne-Gaëlle Venier, Pierre Parneix CCLIN Sud-Ouest

Méthode Orion® analyse des événements cliniques et des précurseurs Frank Debouck http://www.afm42.fr/ Méthode Orion® analyse des événements cliniques et des précurseurs

Ou comment… Rechercher les causes d’une défaillance, après un accident ou un presque accident selon sur un protocole d’analyse formalisé garantissant une enquête systématique , exhaustive et efficace Et mettre en place des solutions d’évitement de ces événements (barrières)

Quelle vision de la sécurité des soins ? Où va la LIN ? Quelle vision de la sécurité des soins ?

Méthode Orion Fondée sur l’expérience de l’aéronautique, facile à apprendre rigoureuse Divisée en six étapes : collecter les données, reconstituer la chronologie de l’événement, identifier les écarts, identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents, proposer les actions à mettre en œuvre, rédiger le rapport d’analyse. méthode fondée sur l’expérience de l’aéronautique, qui a été un précurseur dans la gestion des risques, tant l’accident d’avion est perçu comme inacceptable, bien que la mortalité liée à ces accidents soit extrêmement faible par rapport celle liée aux erreurs médicales à l’hôpital. C’est une méthode d’analyse systémique facile à apprendre mais néanmoins rigoureuse, divisée en six étapes : (i) collecter les données, (ii) reconstituer la chronologie de l’événement, (iii) identifier les écarts, (iv) identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents, (v) proposer les actions à mettre en œuvre, (vi) rédiger le rapport d’analyse. Les facteurs contributifs et les facteurs influents constituent quatre grandes familles : domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains qui sont essentiels bien qu’ils ne soient pas toujours suffisamment considérés. L’analyse systémique est confiée à un pilote, choisi au sein du pool formé à la méthode, qui interroge toutes les catégories de personnel hospitalier concernées par l’événement.

Facteurs contributifs - Facteurs influents Ils constituent quatre grandes familles : domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains

Pour quel événement ? Quel niveau de gravité ? Accident : risque patient Presque accident : qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter Précurseur : évènement critique conduisant à l’accident avec une probabilité importante

Collecter les données Rassembler l’ensemble des données : reconstruire le scénario de l’événement. par une personne indépendante de l’événement Recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun à partir de documents liés à l’événement : référentiels, dossiers, plannings. . . tous les acteurs impliqués dans l’événement doivent être écoutés. Ne pas rechercher les fautes des uns ou des autres

Collecter les données auprès des acteurs de l’événement 3 MODALITES possibles Entretien individuel de type « semi-directif » questions exploratoires questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané Débriefing : confrontation en temps réel des versions de plusieurs personnes Déclaration écrite

Reconstituer la chronologie de l’événement liste chronologique cohérente de l’enchaînement des faits organisé en trois grandes parties : avant, pendant, après. Identifier les écarts déceler des écarts par rapport au référentiel défini (protocole, procédure, consigne…) faire donc ressortir les écarts/aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées.

Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents facteurs contributifs sont les relations de cause à effet Souvent majorés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent : les facteurs influents les facteurs influents : fragilités du système global.

Proposer les actions à mettre en oeuvre Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents avec éventuel brainstorming du groupe d’analyse. S’assurer de leur pertinence : pérennité, acceptabilité en interne et en externe, leur portée et leur durée de mise en oeuvre. Proposer le responsable de la prise en charge de chaque action corrective.

Le rapport d’analyse

Le rapport d’analyse

Le rapport d’analyse

Le rapport d’analyse

En résumé ORION c’est… Gagner en efficacité en décentralisant les périmètres d’analyse Impliquer l’ensemble des professionnels Apprendre à prioriser les actions Travailler en équipe Place réelle de l’analyse des causes dans la pratique des EOH

Exemple : Analyse d’un événement Femme de 53 ans Entré pour infiltration épidurale pour lombalgie et douleur sciatique chronique

Collecte des données Reconstitution chronologique de l’événement

Analyse de l’événement Identifier les écarts Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents

Proposer les actions à mettre en oeuvre

L’analyse aurait été plus exhaustive avec des entretiens (préparation cutanée ?) Intérêt de la présentation du cas et de la discussion multi professionnelle (ex : ATB)

Quelle vision de la sécurité des soins ? Où va la LIN ? Quelle vision de la sécurité des soins ?

Préparer le rapport d’analyse Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN Sud-ouest Onglet « signalement » Rubrique « documents utiles » http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc

Préparer le rapport d’analyse Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN Sud-ouest Onglet « signalement » Rubrique « documents utiles » http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc

Préparer le rapport d’analyse

Contribuez à l’évolution du métier d’hygiéniste Aidez les professionnels à passer de la culture de la faute à la culture de l’apprentissage par l’erreur Suscitez la discussion sur les organisations et les pratiques Approfondissez votre formation : Crex, facteurs humains….

A vous de traquer les causes racines !