C CLIN Sud Ouest 17 mai 2005 D Thiveaud Actualités Prion-risque ESST C CLIN Sud Ouest 17 mai 2005 D Thiveaud

Microbiologie Prion: Théorie Prusiner 1980 ‘Protinaceus infectious particle’ Protéine résistante aux protéases PrP Chez l’animal sain: Pr détruite par les protéases Agrégation en filaments 15 à 40 nm Gène sur le chromosome 20 Codon 129 Gènes PrP homozygotes Sensibilité génétique +++ : Met-Met ou Val-Val 17 mai 2005 D Thiveaud

Épidémiologie maladies ESST Maladies animales et humaines Incubation longue Évolution rapidement fatale Lésions cérébrales SNC et moelle épinière « Aspect en trou » en forme d'éponge 17 mai 2005 D Thiveaud

Épidémiologie Maladie de CJ: Nouveau variant: ESST Sporadique: incidence 10-6/an Familiale: 8 à 15 décès/an Iatrogène (HCG,Gonadotrophine, dure mère, DM) Pathologies associées (GSK, Kuru,insomnie fatale) Nouveau variant: ESST France: depuis 1996: 12 cas identifiés 3 vivants ( Dg: 1 en 2004, 2 en 2005) Âge moyen 36 ans Pathologie de nature « infectieuse » (comme Kuru) 17 mai 2005 D Thiveaud

Données INVS (2 mai 2005) 286 D Thiveaud Année Suspicions signalées MCJ sporadique décédée MCJ iatrogène hormone de croissance décédée* Autre MCJ iatrogène décédée MCJ génétique décédée vMCJ certain ou probable décédée vMCJ probable non décédée Total MCJ 1992 71 38 7 2 4 51 1993 63 35 12 1 55 1994 93 46 5 3 61 1995 114 59 8 6 74 1996 201 68 10 89 1997 296 80 91 1998 459 81 13 103 1999 590 92 105 2000 823 86 9 104 2001 1103 110 15 131 2002 1062 108 128 2003 1086 127 2004 881 90 107 2005 286 11 17 mai 2005 D Thiveaud

Épidémiologie: actualités Problématique du NvMCJ: Tropisme pour les organes périphériques Extension des tissus à risques Risque de contamination par le sang: Décembre 2003: publication d’1 cas probable au RU Afssaps: Février 2004 Rapport : risque «possible» Juillet 2004: 2ème cas publié au RU Afssaps: Février 2005: Rapport: risque «probable» Critère d’exclusion don de sang pour antécédent de transfusion Maîtrise des PSL: rapport bénéfice/risque Information et suivis des patients receveurs (7 en F) 17 mai 2005 D Thiveaud

Prion et traitement Résistance élevée :(repliement sur elle-même) hydrophobe Rayonnements ionisants Rayons UV Ultrasons Désinfectants aldéhydiques Température sèche dessiccation : 360°C 1h « Survit » dans l’environnement longtemps Action reconnue d’INACTIVATION Soude 1N ou NaOCl 2% pendant 1 h 20° Vapeur saturée 134°C 18mn 17 mai 2005 D Thiveaud

Evaluation du risque Identifier les Patients à risque - avec ou sans antécédent, patients suspects Degré d’infectiosité des tissus (ou fréquence) Niveau de risque Tissus Risque élevé 0  108 SNC, rétine, nerf optique Risque médian 105 - 106 Œil (cornée, conjonctive, cristallin) Appendice, amygdales, rate, ganglions lymphatiques, et autres tissus lymphoréticulaires Risque faible 0  104 Sang & autres tissus Risque à évaluer Rein, foie, poumon, placenta, gencives… Identifier le type de contact: - avec ou sans effraction 17 mai 2005 D Thiveaud

Mesures préconisées Traitements préconisés pour les DM: OMS: NaOH 1N 1 h 20°C + Vapeur 134°C 18 mn NaClO 2%1 h 20°C + Vapeur 134°C 18 mn Circulaire 138 du 14 mars 2001: Tableau des « groupes » de procédés Inefficace: G1 Efficacité partielle G2  APA Efficacité importante G3  NaOH, NaClO, 134°C 18mn Efficacité maximale G4  OMS Destruction 17 mai 2005 D Thiveaud

Mesures préconisées Traitements préconisés pour les DM: 2001 Quelque soit le procédé d’inactivation employé Importance du nettoyage Double nettoyage … Nettoyage manuel ‘minutieux’ ??? Nettoyage au plus tôt après usage: Étude sur broyats de souris : en 5mn de contact d’instruments  fixation de prions Avec des DD sans aldéhyde 17 mai 2005 D Thiveaud

Traitement des DM : Quels axes ? Problématique des procédés: Travail sur l’APA  résultats afssaps Actualisation traitement des endoscopes Circulaire n° 591 du 17 décembre 2003 Actualisation des mesures pour Anapath Circulaire n°382 du 30 juillet 2004 Problématique sur le nettoyage: Travail sur les équipements Norme en cours… ISO 15883 Travail plus « amont » sur la nettoyabilité 17 mai 2005 D Thiveaud

Acide peracétique en 2005 Méthodologie: Résultats: GT mis en place en octobre 2001 Afssaps Analyse des documents des fabricants Définition de critères d’évaluation Interrogation des fabricants Analyse complémentaire si nécessaire Résultats: 3 produits retirés du marché français 4 produits évalués et disponibles 3 produits encore en cours d’évaluation 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique du nettoyage ? Nettoyage & Nettoyabilité terminologie Nettoyage: Enlèvement des souillures (EHEDG) Ensemble des opérations permettant d’assurer un niveau de propreté, d’aspect, de confort et d’hygiène et faisant appel, dans des proportions variables, aux facteurs combinés suivants : action chimique, action mécanique, température, temps d’action. (NF X 50-790 ) Elimination de la contamination d'un article jusqu'au niveau requis pour son traitement ultérieur et pour l'utilisation à laquelle il est destiné (PrISO15883-1) Nettoyabilité: Aptitude à être débarrassé des souillures 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique du nettoyage Problématique de la Nettoyabilité: Mécanisme de fixation de la souillure: Transfert passif Adsorption: forces Encrassement 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique du nettoyage Problématique de la Nettoyabilité: Nature de la souillure: P,L,G ??? Oui mais… plus complexe Minéraux Résidus du DM Prion: adsorption importante et persistante 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique du nettoyage Problématique de la Nettoyabilité: Nature du support DM matériau : Métal: Acier, acier inoxydable, aluminium, titane, laiton, cuivre … Polymères: PTFE, PE, caoutchouc, résines,… Autres: verre, ? bois… Composites 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique du nettoyage Problématique de la Nettoyabilité: Nature du support DM configuration: Simple Complexe DM état de surface 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique de la nettoyabilité Obligations du fabricant ‘CE’: informations relatives aux procédés appropriés pour pouvoir le réutiliser, y compris le nettoyage, la désinfection, le conditionnement, et, le cas échéant, la méthode de restérilisation si le DM doit être restérilisé, ainsi que toute restriction sur le nombre possible de réutilisations …». NF EN ISO 17664: Informations devant être fournies par le fabricant pour le processus de re-stérilisation des DM la préparation sur les lieux d’utilisation, la préparation, le nettoyage, la désinfection ; séchage ; les contrôles, la maintenance et les essais ; le conditionnement ; stérilisation ; le stockage. Annexe B exemple d’instructions 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique du nettoyage Détergence Actions : solubilisation de la souillure transfert dans le bain par émulsification  micellisation de la souillure arrachement ou érosion de la souillure Résultat: Propreté : quelle définition? Aspec: Etat d’un milieu, d’un matériel ou d’un local dont l’aspect correspond à un nettoyage soigneux NF EN 1631-1 : Etat d’un produit, d’une surface, d’un appareil, d’un gaz, d’un fluide,etc. présentant un niveau défini de contamination biologique ou particulaire 17 mai 2005 D Thiveaud

Problématique du nettoyage Nature du détergent Définition: produit dont la composition est spécialement étudiée pour le nettoyage selon un processus mettant en œuvre les phénomènes de détergence Composition: produits « composés » PA + Xx Alcalin ou pas alcalin: En 1995  alcalin En 2001  alcalin pas nécessaire En 2005  ??? 17 mai 2005 D Thiveaud

Résultats étude récente CEA The Lancet (vol 364, n° 7, pp 521-526, 2004), Etude in vivo: «éprouvettes »: brins d’acier contaminées Traitées par différentes méthodes Implantées chez des hamsters Nature du détergent Détergent alcalin: efficacité = NaOH 1M Détergent enzymatique réduction de 3,5log 17 mai 2005 D Thiveaud

Nouvelles données sur procédés The Lancet (vol 364, n° 7, pp 521-526, 2004), Mesure de l’inactivation de procédés isolés: Autoclave 134° 18 mn « emballé »: 4,5 log Autoclave 134° 18mn « immergé »: 5,6 log Vapeur de peroxyde d’hydrogène (VPH) : 4,5 log Désinfectant phénolique : 5,6 log APA [0-25%] 55° 12 mn: 3,5 log Mesure de l’inactivation procédés associés Détergent enzymatique + VPH : 5,6 log Détergent alcalin + Autoclave 121° 20mn: 5 log 17 mai 2005 D Thiveaud

Traitement basse température Peroxyde d’H202: Sterrad® Sterrad (2 inj) - sans détergence: 1,1 log Détergent enzymatique: 1,1 log Détergents alcalins à 55°C: ≥ 5-6 log Détergent alcalin 55°C + Sterrad (2 inj) : > 5-6 log Détergent alcalin 55°C + Sterrad (4 inj): > 5-6 log Inactivation complète :aucun animal mort avec un signe clinique d‘ESST, 461 jours après l‘implantation) 17 mai 2005 D Thiveaud

Stérilisation basse température Ozone: TSO3: Procédé homologué au Canada mai 2002 Procédé approuvé FDA en 2003 Europe: 22 avril APM: Le Health Protection Agency du Royaume-Uni s’est vu accordé tout récemment une subvention par le Department of Health afin de mettre à l’essai le stérilisateur à l’ozone 125L de TSO3 pour l’inactivation des prions. 17 mai 2005 D Thiveaud

Quelle conduite à tenir? A l’acquisition de tout nouveau DM: Est-il nettoyable? Quelle méthode préconisée? Quelles preuves ? Quelle « applicabilité »? En fonction: Recours à UU s’il existe Sinon, décider et connaître l’incidence juridique 17 mai 2005 D Thiveaud

Incidence juridique  Si le pharmacien estime que le DMS n’est pas nettoyable ? cf. préconisation du fabricant, cf. normes, cf. procédures de qualité internes, en tenant compte de tous les éléments à sa connaissance : il décide (il est responsable) Si problème : concertation avec CLIN et CoMéDiMS 17 mai 2005 D Thiveaud

Incidence juridique En cas de refus de stériliser: décision écrite et motivée: Eu égard à l’état de l’art, Selon les recommandations du fabricant, Selon les procédures de qualité interne, Selon les recommandations des stés savantes, Selon les recommandations du CLIN du CoMéDiMS. En cas de décision de stériliser malgré incertitudes et « sous pression » : Évaluation du risque Concertation pharmacien chirurgien et CLIN Décision du pharmacien seul responsable in fine 17 mai 2005 D Thiveaud

Incidence juridique En cas de refus d’achat de DMS UU Évaluation du risque Conséquences décidées par le pharmacien Pas de ré-utilisation… Responsabilité pénale du pharmacien: Peut être poursuivi (art 221-6) Par ‘victime’, par Ordre, par confrères, par procureur, Responsabilité civile du pharmacien: Engagement de la responsabilité de son EdS Couvert par l’assurance de son EdS (sauf faute) Responsabilité disciplinaire: 17 mai 2005 D Thiveaud

Pour conclure Rester vigilant Prendre ses responsabilités Sur la qualité du DM Sur la qualité de l’opération de nettoyage Sur l’évolution des procédés Sur l’évolution des ATNC émergents Prendre ses responsabilités En partageant avec le CLIN les inquiétudes 17 mai 2005 D Thiveaud

Et pour rester à la page! 17 mai 2005 D Thiveaud