Françoise LADEL – Capio Clinique des Cèdres Journée des praticiens hygiénistes 8 juin 2006 Gestion globalisée des risques " à priori " Françoise LADEL – Capio Clinique des Cèdres

Sommaire 1. Contexte et réglementation. 2. Méthodologie / démarche interne. 3. Application.

« Primum non nocere » - Hippocrate. Contexte et réglementation : Contexte :  Le premier degré d’exigence de la qualité à l’hôpital est celui de la sécurité : « Primum non nocere » - Hippocrate.  Les situations de soins génèrent un certain nombre de risques susceptibles de remettre eu cause la sécurité minimale du patient.  L’information du patient doit se faire dans une approche bénéfice / risque.

Contexte et réglementation :  Quelques chiffres : - En France :  Évolution des sinistres corporels déclarés entre 1992 et 2001 à la SHAM :  En nombre : de 1550 à 3600, soit + 232 %.  En coût : de 23000 k€ à 51000 k€, soit + 115 %.  Évolution des plaintes dans le domaine de la santé :  + 200 % de plaintes entre 1997 et 2002. SHAM : quelques données récentes issues de l’étude de 3318 dossiers. 1765 (53 %) Déclarations liées à des causes cliniques. 698 (21 %) : erreurs dans la réalisation des soins. 313 (9 %) : erreurs de diagnostic. 211 (6,4 %) : suites d’intubation. 197 (6 %) : infections nosocomiales 1381 (41 %) « Accidents de la vie hospitalière ». Dont 989 chutes, soit 30 % ! 172 (6 %) Liées à l’emploi de dispositifs médicaux ou de produits de santé

Contexte et réglementation : - Historiquement, les établissements de santé ont développé des approches sectorielles ciblées sur les risques réglementés (sécurité incendie, transfusionnelle…)  Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée. - L’approche nouvelle demande une prise en compte :  de la globalité et de la complexité de l’activité de production de soins.  de l’établissement de santé dans toutes ses dimensions / intégration des facteurs techniques, humains et organisationnels / approche transversale.  Développement d’une culture de vigilance et de sécurité afin d’anticiper les risques.  Gérer les incertitudes, améliorer les performances, responsabiliser les acteurs.

Contexte et réglementation : - Le champ des risques en établissement de santé est vaste : risques liés aux activités médicales et de soins, risques techniques, risques environnementaux, risques informatique, sociaux, financiers. - En interne, démarche d’Accréditation V2.

Contexte et réglementation :  Loi de sécurité sanitaire (1998) et loi relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé (2002) : volonté de l’état d’améliorer la sécurité sanitaire et de lutter contre les accidents iatrogènes.  Circulaire DHOS n° 176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé.  Guide ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées (2004) : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, sous direction de la qualité et du fonctionnement. « Recommandations des établissements de santé pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé ».

Méthodologie / démarche interne : Prérequis : - Passer de la culture de la faute à la culture de l’apprentissage par l’erreur / on ne cherche pas un coupable. - Constat : les erreurs qui génèrent des risques sont moins dues à une défaillance des individus qu’à une mauvaise organisation. - Accepter la remise à plat des organisations et des pratiques / décloisonner le fonctionnement de l’établissement. - Forte implication de la Direction.

Méthodologie / démarche interne : Objectifs : - Prévenir : supprimer ou réduire le nombre et la fréquence des événements indésirables. - Protéger : minimiser les conséquences. - Rendre le risque résiduel acceptable. - Diminuer la fréquence des plaintes. - Contrôler le coût des contentieux.  Le management global des risques étend la notion de vigilance imposée sur les risques réglementés à :  L’ensemble des risques liés à la prise en charge globale du patient.  Les risques concernant les personnels et les visiteurs.  Aux biens et aux équipements.  Il implique le signalement systématique de tout événement indésirable qui révèle un défaut dans l’organisation ou le fonctionnement de l’établissement et dont les conséquences sont dommageables aux patients, aux visiteurs, au personnel, aux tiers, à leurs biens ou biens de l’établissement.

Méthodologie / démarche interne : - Constitution d’un comité de pilotage (avril 2005) :  Direction.  DSI.  RAQ.  Hygiéniste.  Manipulatrice en radiologie.  Pharmacien.  Responsable technique.  Responsable financier.  DRH.  Cadres de bloc.  Un manque : le Président de la CME / en cours d’intégration.

Méthodologie / démarche interne : - Formation / action à la gestion globalisée des risques :  Définitions :  Danger : tout événement susceptible d’être néfaste, de porter atteinte à l’intégrité physique, mentale ou matérielle d’une entité :  Une personne (ou un groupe).  Un équipement.  L’établissement…  Risque (Cf. HAS) : Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives, résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine. Situation redoutée mais aléatoire, potentiellement néfaste pour une entité identifiée.  Danger  Risque  Exposition de l’entité

Méthodologie / démarche interne :  Caractéristiques d’un risque :  Probabilité (P).  Gravité de ses conséquences (G).  Criticité = P x G.  Acceptabilité d’un risque :  Risque inacceptable : Tout risque susceptible d’entraîner un préjudice majeur alors que la prévention est possible est réellement efficace dès lors qu’elle est organisée et effective.  Risque acceptable : Risque soumis uniquement aux aléas.  Cela revient à travailler sur la différence entre l’aléa et le réel.

Méthodologie / démarche interne :  Démarche à mettre en œuvre :  Identifier les situations à risques :  A priori : risques connus par retour d’expériences / analyse des processus.  Prévention.  A postériori : signalement de tout événement indésirable.  Action corrective.  Pour chaque risque identifié, évaluer :  Sa criticité, son acceptabilité.  Hiérarchiser et prioriser.  Rechercher les causes (QQOQCP / arbre des causes…).  Initier des actions de protection ou de prévention.  Suivi / contrôle de l’efficacité des mesures prises (audits, indicateurs…).

Application :  Identification de l’ensemble des processus en s’appuyant sur la cartographie des processus : - Processus de réalisation : raison d’être de l’établissement.  Prise en charge du patient en hospitalisation programmée en urgence, en consultation. - Processus de support : indispensable au bon fonctionnement des processus de réalisation :  Pharmacie.  Restauration.  Linge.  Approvisionnement, achat, etc… - Processus de management : activités nécessaires au pilotage de l’organisation et à la dynamique d’amélioration continue de la qualité.  Politique d’établissement.  Gestion des ressources humaines.  Evaluation, etc…

Application :  Découpage en sous-processus et priorisation en fonction de l’expérience et du suivi des événements indésirables : - Création de 6 sous-groupes de travail :  Projet de soins / Laboratoire.  Achat / approvisionnement / maintenance / sécurité.  Gestion des emplois.  Admission / accueil administratif.  Pharmacie.  Stérilisation. - Priorisation des sous-processus à analyser selon la méthode du vote pondéré :  Processus actes chirurgicaux :  Groupe de travail : chef de bloc, hygiéniste, agent de sécurité.  Découpage selon la méthode QQOQCP : qui fait quoi, où, quand, comment.  Élaboration d’un logigramme : - Analyse des risques liés au processus de réalisation d’actes chirurgicaux.  Plan d’actions correctives : présentation de 2 fiches actions ciblées sur la prévention du risque infectieux :  Améliorer l’entretien de la salle d’opération.  Appliquer pour tous les futurs opérés le protocole de préparation cutanée de l’opéré (SO-01-010).

Logigramme : Réalisation d’actes chirurgicaux

Conclusion :  Méthode par découpage en processus permet une exhaustivité / une implication des professionnels concernés : analyse des pratiques, des organisations.  Approche pragmatique.  Transversalité de la démarche / permet les décloisonnements entre les professionnels, les activités.  Enrichissement des actions.  Intégration du risque infectieux parmi les autres risques.  Implication des praticiens via la CME.  Consommatrice de temps.  Gestionnaire des risques peut-il être une fonction à part entière ?