Tuberculose chez un professionnel de santé : clés d’une bonne gestion MC Receveur 21-10-2011

Epidémiologie, actualité (1) Infecte 1/3 de l’humanité A touché + de 9 millions de personnes ds le monde en 2009, et tué + d’un million d’entre elles. Une des trois cibles prioritaires de l’OMS avec l’infection à VIH et le paludisme

Epidémiologie, actualité (2) 5276 cas déclarés en France en 2009, soit 8,4 % de moins qu’en 2008 (diminution de 2,6 % par an en moyenne sur 10 ans) Taux de déclaration 8,2/100 000 hab 59% sont des hommes, âge médian : 44 ans 2423 cas nés en France, 2427 cas nés à l’étranger

Epidémiologie, actualité (3) 74 cas travailleurs au contact d’enfants 108 cas travailleurs en établissement de santé Sur 3504 cas de tuberculose pulmonaire, 53 % avaient un prélèvement respiratoire positif au direct

Epidémiologie, actualité (4) Les sujets ayant un atcd de tuberculose représentent 10,9 % des cas déclarés 2,1% de tuberculoses multi-résistantes

Epidémiologie, actualité (5) Recours spontané au système de soins : 76,3 % 6,3 % diagnostiqués à l’occasion d’un enquête autour d’un cas 4,3 % à l’occasion d’un dépistage systématique 79,8 % des cas ont été déclarés par un médecin hospitalier

Epidémiologie, actualité (6) En 2008 en Gironde, 52 personnes parmi les cas déclarés étaient en âge de travailler ; 20 possédaient effectivement un emploi, dont 5 en établissement de santé : cela représente 10 % des cas touchant la population « active », contre environ 4,5 % au niveau national

Taux annuels de conversion tuberculinique chez les professionnels de santé aux USA Au début des années 1990 : Tous personnels confondus : 0,1 à 10 % Très exposés : 18 à 55 % Réduction des risque avec mise en place des mesures d’isolement respiratoire : 4000 soignants ds un hôpital : avant : 3,3 % ; après : 0,4 % 38 hôpitaux : avant : 1,2 % ; après : 0,4 % Boylard AJIC 1998, 26 : 289-354; Blumberg Ann of Int Med 1995 : 122 : 658-63; Manangen Chest 2000, 117 : 380-4; Nolan Ann of Int Med 1994, 129 : 964-5

Objectifs de l’enquête autour d’un cas de TB chez un soignant Identifier et traiter les personnes atteintes de TB maladie afin d’augmenter les chances de guérison et interrompre la chaîne de transmission Identifier les cas d’ITL et proposer un ttmt afin d’empêcher l’évolution vers la TB maladie Déterminer si cas nosocomial : maladie professionnelle ?

Sur 100 sujets infectés 90 non malades, contrôle, guérison : primo-infection ou ITL : infection tuberculeuse latente 5 sont malades dans l'année 5 seront malades plus tard dans leur vie (réactivation) Chez l’enfant, ce risque de 10 % est augmenté à 40 %

Quel potentiel contaminant? Quel professionnel de santé ? Une infirmière en libéral ? Une infirmière en EHPAD ? Un médecin libéral ? Une aide-soignante en centre hospitalier Service : d’urgence ? de pneumologie ? d’hématologie ? …. La réponse doit être adaptée, pas de réponse monolithique

Melle Koch (1) 27 ans Infirmière en service de réanimation 13/07/2011 : Visite systématique d’embauche : RP normale Soignée pour une « pneumopathie » mi-août par amoxicilline - acide clavulanique  persistance de la toux Part en congés en septembre, tousse beaucoup en rentrant RP : une caverne Fibro avec LBA : BK + au direct

Melle Koch (2) Nombreux atcd de voyages : 2008 : Mali 2009 : Thaïlande Avril 2011 : Inde

Quel potentiel contaminant ? Quel professionnel de santé ? Il s’agit ici d’un service potentiellement à haut risque L’infirmière, ne se sachant pas malade n’a que peu utilisé le masque pendant une période de travail de plus d’un mois Possibilité de contamination des patients lors de soins rapprochés D’aérosolisation du BK dans les pièces de repos, souvent confinées, de petite dimension Ici, théoriquement, il peut s’agir d’une maladie professionnelle…ou pas

L’organisation de l’enquête qui suit est un travail de collaboration coordonnée Service hospitalier CLAT direction des risques Médecine du travail CLIN Médecins traitants Service d’hygiène hospitalière Médecine universitaire ?

Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination Risque élevé Secteur géographique accueillant au moins 5 tuberculeux bacillifères par an Risque intermédiaire Secteur géographique accueillant de 2 à 4 tuberculeux bacillifères par an Risque faible Secteur géographique accueillant au maximum 1 tuberculeux bacillifère chaque année

Melle Koch Ici est considérée par la médecine du travail de son établissement comme travaillant dans un secteur à risque élevé Nécessité de recueillir de façon systématique des informations précises sur la cas source date du début des symptômes, emploi du temps (temps de présence effective dans le service), nature des soins prodigués aux patients

Médecine du travail Elle établit la liste des sujets contacts parmi les personnels exposés, selon emplois du temps recherche les cas secondaires Réunion d’information du personnel

Gpe de travail du CSHP, med mal inf 2004,34 : 399-403 Risque élevé Signalement systématique de chaque cas a peu d’intérêt, sauf cas particulier (ex : épidémie nosocomiale, MDR) RP ts les 1 à 2 ans; IDR ts les 2 ans. INFORMATION DU PERSONNEL SUR L’INTERET DE CE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE Risque intermédiaire Risque faible Visites systématiques habituelles, enquêtes autour du cas selon modalités habituelles (réalité de l’exposition, type expo, durée, respect des mesures d’isolement), liste sujets contacts Gpe de travail du CSHP, med mal inf 2004,34 : 399-403

Ne pas oublier que… 13 à 17% des tuberculoses secondaires ont été acquises suite à un contact avec patient dont les prélèvement étaient négatifs au direct…

Maladie professionnelle ? Le doute devrait profiter au personnel malade : dans ce cas comme dans d’autres, la contamination est présumée professionnelle; il n e devrait pas y avoir à en faire la preuve … mais, le tableau 40 du régime de la SS prévoit un délai de prise en charge de 6 mois, différences secteurs public, secteur privé, décisions en commissions Techniques moléculaires de génotypage peuvent aider L’infection tuberculeuse latente, comme la tuberculose maladie, est reconnue maladie professionnelle

Reprise du travail Elle ne peut être autorisée qu’après amélioration radiologique, clinique, et négativation des cultures des produits bronchiques, ou après un délai correspondant à la durée habituelle de cette négativation En pratique, un délai de 2 mois semble nécessaire dans le cas d’un soignant en contact rapproché avec les patients, permettant d’assurer que moins de 10 % des cultures réalisées à ce stade sont positives

Enquête parmi les patients exposés Effectuée par une cellule opérationnelle qui comporte au moins le CLAT et le CLIN local Cette équipe Évalue le niveau de risque Organise l’information des patients exposés Suit les sujets contacts Gère le cas échéant la communication

Classification des contacts, évaluation du niveau de risque : exemples Ecole Entreprise Prison Étroit Élèves (professeur) de la même classe Partageant le même bureau Partageant la même cellule Régulier Fréquentant régulièrement le même gymnase ou la même cantine Partageant régulièrement ses repas avec le cas Fréquentant régulièrement le même atelier Occasionnel Autres (élèves de la même section Autres (bureaux au même étage) Autres (à l’infirmerie) La décision d'étendre le dépistage aux catégories 2 et 3 est prise en fonction du nombre de PIT récentes trouvées dans la catégorie de la présence de personnes particulièrement vulnérables dans d'autres catégories (HIV).

Classification des contacts, évaluation du niveau de risque : spécificités du milieu hospitalier Déterminer les activités précises En terme de proximité, tout contact du personnel soignant avec un patient doit être considéré comme proche Si le cas source est un personnel non soignant, la situation sera examinée au cas par cas La décision d'étendre le dépistage aux catégories 2 et 3 est prise en fonction du nombre de PIT récentes trouvées dans la catégorie de la présence de personnes particulièrement vulnérables dans d'autres catégories (HIV).

Suivi des patients contacts Il est effectué par le CLAT, ou, à défaut, par le médecin traitant informé par le CLAT, ou au sein de l’établissement. Cas particulier des patients les plus fragiles : immunodéprimés, enfants en bas âge… Ce suivi fera l’objet d’une synthèse et d’une évaluation coordonnée par le CLAT

Dépistage des patients M0, M3, M12 à 24 Mo : IDR + RP M3 : IDR +RP M12 à 24 : RP (place du Quantiféron : reste encore à déterminer) Convocation selon les cas par : appel téléphonique ou courrier commun : CLAT et hôpital, si possible, double au MT : c’est toujours mieux

Actualité tests IGRA (1) Avis HCSP 1er juillet 2011 Sauf cas particulier, les tests IGRA ne doivent être utilisés que pour le seul diagnostic d’ITL, et dans l’objectif de traiter Possible chez l’enfant à partir de 5 ans Les tests IGRA sont préférés à l’IDR chez les personnes de + de 80 ans dans le cadre des enquêtes autour des cas Il est nécessaire de dépister par test IGRA et de traiter une ITL chez un patient séropositif VIH lors du début de sa prise en charge

Actualité tests IGRA (2) Avis HCSP 1er juillet 2011 Personnel de santé : test IGRA à l’embauche si IDR > 5 mm; et lors des enquêtes autour d’un cas Migrants : 5-15 ans : possible en remplacement IDR Au cas par cas pour une aide au diagnostic ds la TM

Ne pas oublier le cas échéant Les stagiaires Les externes Les bénévoles Les kiné …

Importance de la communication Importance du port de masque par le personnel lors d’épisodes de toux Ne pas surestimer le risque, ne pas le sous-estimer non plus Il est utile parfois d’avoir préparé un communiqué de presse

Faire le bilan de l’enquête a posteriori En France de 2004 à 2009 : 26 cas de tuberculose chez des soignants dont 23 contagieux signalés à l’InVS 1224 professionnels et 791 patients dépistés : 65 ITL et 1 TM chez les professionnels, 10 ITL chez les patients Noel et al, BEH 2009 ….peut mieux faire : moins large, et plus efficace ???

Je vous remercie de votre attention