Evaluation de la prise en charge de la dénutrition dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) E. Musellec, F. Abrous, D. Tchuenckham, A. David-Bréard , S. Gault, H. Bastide Pôle de Gériatrie du Centre Hospitalier de Vitré Critères diagnostiques de dénutrition Les critères diagnostiques de dénutrition présents dans les dossiers étudiés sont les suivants : Evaluation de la perte de poids : un seul patient sur 30 a eu une évaluation de perte de poids Poids à l’entrée : 30 patients ont été pesés à l’entrée en SSR IMC : 30 patients ont bénéficiés d’un calcul de l’IMC MNA-SF° (dans sa forme courte) : réalisé chez 23 patients Albuminémie : prélevée chez 28 patients Suite à l’analyse de ces critères selon les recommandations de l’HAS nous avons pu classer les patients dans 3 statuts nutritionnels différents. Statut nutritionnel normal : 5 patients Dénutrition modérée : 12 patients Dénutrition sévère : 13 patients Pour seulement 5 patients sur 30 la conclusion du statut nutritionnel est notifiée dans le dossier. Pour chacun de ces 5 patients la conclusion du statut nutritionnel est en adéquation avec les recommandations de l’HAS. L’étude statistique met en évidence une corrélation positive entre le MNA et l’IMC (R2 = 0,27). Il n’a pas été retrouvé de corrélation entre le taux d’albumine et l’IMC (R2 = 0,0), ni entre le taux d’albumine et le MNA (R2 = 0,0). Les motifs d’hospitalisation en fonction du statut nutritionnel sont reportés sur le schéma 1; on n’observe pas de caractéristiques particulières entre les deux groupes. Introduction La prévalence de la dénutrition augmente avec l’âge. Elle est de l’ordre de 30 à 70% chez les malades âgés hospitalisés. Le dépistage de la dénutrition est recommandé chez toutes les personnes âgées et doit être réalisé au minimum une fois par mois en institution, et lors de chaque hospitalisation. La dénutrition est associée à l’augmentation de la mortalité, de la durée de séjour à l’hôpital, des infections nosocomiales, de l’apparition d’escarres, des chûtes, des fractures et de la dépendance (*). Le dépistage et la prise en charge de la dénutrition doivent se faire en collaboration avec les soignants, les diététiciennes et l’entourage du patient. C’est dans le cadre de la mise en place et du fonctionnement, du comite de liaison d’alimentation et de nutrition (CLAN) dans l’établissement qu’une évaluation des pratiques a paru nécessaire. Cette enquête propose de réaliser un état des lieux du dépistage et de la prise en charge nutritionnelle des patients actuellement hospitalisés en SSR. Motifs d’hospitalisation des patients étudiés et statut nutritionnel à l’entrée Schéma 1 Méthode Nous avons élaboré une grille d’évaluation à partir des recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) d’avril 2007, comprenant les thèmes suivants : Population étudiée, facteurs de risque de dénutrition, critères diagnostiques de dénutrition, prise en charge de la dénutrition, suivi et réévaluation de la dénutrition. Puis nous avons réalisé une enquête rétrospective à partir de cette grille d’évaluation sur les 30 premiers dossiers des patients sortant de SSR à compter du 01/02/08 permettant le recueil des variables concernées par la thématique. Le recueil des données a été réalisé sur la période du 01/02/08 au 12/03/08 dans le Soin de Suite et de Réadaptation du Centre Hospitalier de Vitré. Il s’agit d’une enquête descriptive permettant l’évaluation des pratiques de prise en charge Prise en charge nutritionnelle Surveillance et apports alimentaires spontanés (AAS) L’étude des dossiers objective que les 30 patients ont tous une fiche de surveillance nutritionnelle concernant l’évaluation des apports alimentaires spontanés. Sur cette fiche sont notés chaque jour pour chacun des 30 patients les apports énergétiques en kcal/jour. Aucune des 30 fiches ne mentionnent les apports protéiques. Prescription de la prise en charge nutritionnelle (tableau 2) L’analyse des dossiers montre que la diététicienne est à l’initiative de la prise en charge nutritionnelle des patients. La prescription de la prise en charge est notifiée sur la fiche diététique des patients (fiche concernant le relevé des critères diagnostiques de dénutrition et la prise en charge nutritionnelle). Sur l’ensemble des prescriptions, ne sont pas mentionnées la durée et/ou les quantités pour les poudres de protéines. Concernant l’évaluation de l’observance de la prescription Nutritionnelle: elle est notifiée sur la fiche de surveillance nutritionnelle avec le suivi des AAS mais elle est, pour la totalité des patients, incomplète. Résultats Population étudiée et facteurs de risque La moyenne d’âge de la population étudiée est de 81 ans (+/- 7 ans). Sur les 30 patients, 6 sont des hommes et 24 sont des femmes. Trois patients vivent en institution et les 27 autres sont à domicile; avec des aides pour 22 d’entre eux. Les facteurs de risque de dénutrition à l’entrée sont représentés par le tableau 1. Aucun patient ne présente un risque lié aux causes psycho-environnementale, aux troubles bucco dentaires et aux régimes restrictifs. La dépression (odds ratio = 8,4 ; IC 95% : 1,27-53,39) et la polymédicamentation sont retrouvées comme indépendamment associées au risque de dénutrition. Tous les patients non polymédicamentés ont un statut nutritionnel normal. Tableau 2: Prescription de la prise en charge nutritionnelle Pas de collation 1 collation 2 collations 1 collation+ PROTIFAR 2 collations+ PROTIFAR+ CNO Un Statut normal N=5 1 (20%) Dénutrition modérée N=12 1 (8%) Dénutrition sévère N=13 2 (15%) 3 (23%) Nombre Total de patient pris en charge N=9 2 4 1 Suivi et réévaluation Il n’existe pas d’association entre le statut nutritionnel et le délai de la réévaluation du poids: RR = 0,7 ; IC 95% : 0,3-1,6. Les patients sont peu réévalués au cours du séjour tant sur le plan clinique (poids); tableau 3, que sur le plan biologique (albuminémie); tableau 4. Tableau 1 : Facteurs de risque de dénutrition à l’entrée du patient dans le SSR Pathologies ou situations des patients présentes à l’entrée % de patient avec une dénutrition sévère (n) N=13 Cancers 31 (4) Défaillance d’organe 46 (6) Infection chronique 15 (2) Alcoolisme 0 (0) Digestives Pathologies ORL Pathologie neurologique 23 (3) Troubles dépressifs 77 (10) Troubles du comportement 8 (1) Maladies d’Alzheimer Autres démences Syndromes confusionnels Troubles de la vigilance Syndrome parkinsonien Polymédicamentation 69 (9) Effets indésirables des traitements Corticoïdes au long cours Douleur aigue 54 (7) Infection Fracture (avec impotence fonctionnelle) Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres Dépendance alimentation Dépendance mobilité 85 (11) Tableau 3 : Evaluation du poids pendant le séjour Tableau 4 : Evaluation biologique pendant le séjour Nombre de pesée au cours du séjour 1 2 3 4 Absence de dénutrition N=5 (%) 3 (60%) 2 (40%) Dénutrition modérée N=12 (%) 2 (17%) 5 (42%) 1 (8%) Dénutrition sévère N=13 (%) 7 (54%) 4 (31%) Total 9 (30%) 6 (20%) 4 (13%) 2 (7%) Nombre de réévaluation biologique 1 2 Absence de dénutrition N=5 (%) 2 (40%) 3 (60%) Dénutrition modérée N=12 (%) 6 (50%) 5 (42%) 1 (8%) Dénutrition sévère N=13 (%) 8 (62%) 4 (31%) Total 16 (53%) 12 (40%) 2 (7%) Conclusion Ce travail a permis de mettre en évidence des carences sur l’évaluation et donc sur la prise en charge des patients sur le plan nutritionnel. Il paraît indispensable d’améliorer les pratiques des professionnels sur la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées avec les actions suivantes à mettre en place dans le service : Elaboration d’un protocole de prise en charge et de suivi en cas de dénutrition à partir des recommandations de l’HAS d’avril 2007. Amélioration de la fiche de surveillance alimentaire : avec la notification des suppléments et des compléments nutritionnels oraux afin d’évaluer l’observance de la prescription nutritionnelle Amélioration de la fiche diététique : suivi du poids, suivi du bilan biologique, action de nutrition réalisée dans le service et action de nutrition envisagée à la sortie du service. Identification des patients dénutris : pastilles de couleur sur la fiche de surveillance alimentaire. Elaboration d’une procédure d’alerte en cas de perte d’appétit. Sensibilisation et formation du personnel à la prise en charge des patients dénutris. *Référence : Recommandations professionnelles : Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Haute Autorité de Santé – Avril 2007