Mode de stimulation Managed Ventricular Pacing (MVP) Modélisation du bénéfice clinique et de l’impact économique d’un nouveau mode de stimulation favorisant la conduction auriculo-ventriculaire en stimulation double chambre asservie 10, 11 et 12 octobre 2006 Frédérique Debroucker Benoît Salaün

Système de stimulation double chambre Deux sondes sont connectées à un stimulateur cardiaque double chambre Stimulation et détection dans les 2 cavités cardiaques (Ventricule droit et Oreillette droite) Indications : Troubles de la conduction Dysfonction sinusale (oreillette) Blocs auriculo-ventriculaires (nœud auriculo-ventriculaire)

Impact délétère d’une stimulation ventriculaire droite inappropriée : Hospitalisations pour Insuffisance Cardiaque (I.C.) Entre 0% et 40% de stimulation ventriculaire cumulée (Cum%VP), augmentation franche du risque relatif d’hospitalisation pour I.C. (54% par tranche de 10% d’augmentation de Cum%VP) Modèle de Cox : Entre 0% et 40% de stimulation ventriculaire cumulée (Cum%VP), augmentation de 54% du risque relatif d’hospitalisation pour I.C. par tranche de 10% d’augmentation de Cum%VP Kaplan Meier : Augmentation soutenue de l’incidence des hospitalisations pour I.C. dans le groupe Cum%VP > 40% p/r au groupe Cum%VP< 40% SUIvi moyen de MOST : 3 ans Sous étude du Mode Selection Trial: Patients avec dysfonction sinusale, groupe DDDR. Sweeney et al. Circulation 2003

Impact délétère d’une stimulation ventriculaire droite inappropriée : Fibrillation Auriculaire Dans le groupe DDDR, le risque de FA augmente linéairement de 1% pour chaque incrément de 1% de la Cum%VP de 0 à 85% Sous étude du Mode Selection Trial: Patients avec dysfonction sinusale, groupe DDDR. Sweeney et al. Circulation 2003

Le mode MVP : Managed Ventricular Pacing DDDR - MVP DDDR médiane : 0,5% moyenne : 8,4% (p<0,0001) médiane : 83,0% moyenne : 64,4% Le mode MVP favorise la conduction auriculo-ventriculaire spontanée et limite le Cum%VP Étude Randomisée EnRhythm : 49 pts randomisés DDDR-MVP vs. DDDR.

Modélisation médico-économique Objectif Évaluer l’impact médico-économique du mode de stimulation MVP par rapport au mode de stimulation DDDR Estimer l’impact d’une exposition à la stimulation ventriculaire sur le taux d’hospitalisations pour I.C. et sur le taux de FA Calcul des coûts et des Qalys Analyse différentielle de type coût-efficacité CoûtsMVP – CoûtDDDR ICER = ──────────────────────────── EfficacitéMVP – EfficacitéDDDR Méthode Simulation par événements discrets sur 2 cohortes fictives de 1000 patients en dysfonction sinusale (100 itérations) Perspective : Assurance Maladie Horizon temporel : 5 ans Coûts médicaux directs en € 2005, actualisés à 3% par an

Alex Ward, Caro Research Institut Création de 1000 patients Caractéristiques patients Sexe et âge d’après le Fichier Français des porteurs de stimulateurs cardiaques (Salvador-Mazenq) PAS (mmHg) d’après Framingham Diabète et ATCD AVC d’après CTOPP Clonage des patients : caractéristiques et ESV idem pour chacun des jumeaux d’une même paire  on considère que MVP n’a pas d’impact sur la mortalité (mortalité tirée de CTOPP) Cum% VP selon étude EnRhythm, constant pour chaque patient sur l’horizon temporel. Possibilité d’intégrer un nombre de patients développant un BAV à terme Evaluation du Risque Hospit pour IC fonction de la sous étude MOST Fa fonction sous étude Most. Risque anticoagulation et AVC tirés de CTOPP et dires d(‘experts français Temps de survenue des évènements Alex Ward, Caro Research Institut

Résultats : cas de base (1) Estimation des complications sur 5 ans 31% 83%

Résultats : cas de base (2) Coûts et Qalys par stratégie DDDR DDDR-MVP Différentiel Coût cumulé moyen / pt Actualisé (3%) Non actualisé 9 153 ± 72 € 9 202 ± 75 € 9 039 ± 40 € 9 061 ± 42 € - 114 € - 141 € Coût le plus élevé (implantation) 8 039€ 8 539€ + 500€ Surcoût lié à la FA 369€ 257€ - 112€ Surcoût lié à l’I.C. 608€ 106€ - 502€ QALYs moyens par patient non actualisé 3,59 ± 0,04 3,65 ± 0,04 0,06 La stratégie DDDR-MVP est dominante pour 94 des 100 itérations (différentiel de coût  [-282€;+65€])

Résultats : analyses de sensibilité La stratégie DDDR-MVP reste dominante pour chacune des analyses de sensibilité suivantes : Coût Total (+ 10%;-10%) Coût du système de stimulation (+10%;-10%) Tx annuel d’hospitalisation pour I.C.* (0,1%;0,2%) Risque de FA annuel* (2,5%;7,5%) Tx de complications lié au système de stimulation (0,5%;2,0%) Utilité (+10%;-10%) Tx d’actualisation des coûts (+1%;+5%) Le modèle est sensible au % de patients en dysfonction sinusale développant à terme un BAV (risque : 1 à 2% /an1,2) le coût additionnel de la stratégie DDDR-MVP n’est plus contre-balancé par les bénéfices en terme de complications, seulement à partir de 20% de patients développant un BAV sur 5 ans * : à Cum%VP =0% 1 : Andersen, Lancet 97; 2:NICE may 2004

Conclusion Le surcoût lié à l’implantation d’un stimulateur avec mode de stimulation MVP (tel l’Adapta™ DR de Medtronic) est compensé sur 5 ans par la diminution des complications associées à une stimulation ventriculaire droite inappropriée : Hospitalisations pour Insuffisance Cardiaque Fibrillation Auriculaire Le résultat est robuste

Taux de complications % Cum VP : Fibrillation auriculaire (MOST) DDDR-MVP CumVP% = 8 * BETA(0,72 ;0,443) DDDR ou DDDR-MVP avec BAV ultérieur : CumVP% = 100 * BETA(0,72 ;0,443) Fibrillation auriculaire (MOST) AF (Cum%VP< 80%) = 0,001220*CumVP% + 0,0496 AF (Cum%VP≥ 80%) = -0,00288*CumVP% + 0,0340 Hospitalisations pour Insuffisance Cardiaque (MOST) HF (Cum%VP< 40%) = 0,00108*CumVP%+0,0016 HF (Cum%VP≥ 40%) = 0,00017*CumVP%+0,0271 Mortalité tirée de l’étude CTOPP (Tang et al. Circulation 2001) Qaly tités de l’étude PASE (Lopez –Jimenez et al. AHJ 2002) pour la stimulation et des données publiées en cas de complications (Tengs et al. SROKE 2001;Tengs et al. Pharmacoeconomics 2003)

* : les coûts du système de stimulation sont à rajouter Estimation des coûts Traitement Coût (€) Implantation initiale du stimulateur* 3 762 Hospitalisation pour complications sur le système de stimulation* 2 396 AVC 4 717 Hospitalisation pour insuffisance cardiaque 3 680 Hospitalisation pour FA 2 383 Traitement anti-coagulant 222 * : les coûts du système de stimulation sont à rajouter DDDR : 4 327 € / DDDR-MVP : 4 827€