Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Caen Staphylococcies Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Caen cours PI 0607

Définition du processus infectieux agent infectieux système immunitaire cours PI 0607

Définitions des réactions systémiques à l’infection Syndrome de réponse inflammatoire systémique température > 38°C ou < 36°C FC > 90 / mn FR > 20 / mn ou PaCO2 < 4,3 kPa (32 mmHg) Sepsis SRIS + infection Sepsis sévère sepsis associé à au moins une défaillance d ’organe hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAS < PAS habituelle - 40 mmHg ou acidose lactique ou oligurie ou encéphalopathie ou hypoxémie ou coagulopathie de consommation Choc septique sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré remplissage adapté ou nécessitant des amines pressives cours PI 0607

Plan Staphylococcies: rappel bactériologique physiopathologie infections cutanées à S. aureus infections toxiniques à S. aureus infection systémique à S. aureus infections à staphylocoque coagulase négative Infections à Staphylocoque doré méthi-R communautaire cours PI 0607

Rappel Bactériologique cours PI 0607

Staphylocoque: rappel bactériologique Staphylocoque coagulase négative: commensal cutané (S. epidermidis, S. saprophyticus, etc…) pas ou peu pathogène (matériel, cystite à S. saprophyticus) Staphylococcus aureus: prévalence portage 30 % (permanent ou transitoire) gîtes de portage FDR portage: antibiorésistance: communauté: SA sensible à la méthicilline (SASM), apparition de SA résistant à la méthicilline (=SARM)et sans aucun lien avec secteur de soins hopital: SA résistant à la méthicilline, 40 % isol. hospital. en France virulence majeure cours PI 0607

Facteurs de virulence de Staphylococcus aureus nombreuses enzymes: coagulase, élastase, hyaluronidase facteurs d’adhésion à la matrice extra-cellulaire résistance à l’opsonisation (protéine A, acides teichoïques, etc…), production de slime (polysaccharide entourant les colonies) toxines: entérotoxine épidermolysine ou toxine exfoliante (clivage intra-épidermique) TSST-1 (toxic shock syndrom toxin) leucocidine de Panton-Valentine (pneumonies nécrosantes, furonculoses sévères), parfois associé aux souches communautaires résistantes à la méticilline (pb émergent) cours PI 0607

Physiopathologie présence S. aureus sur peau pathologie cutanée banale (furoncle, panaris, anthrax) effraction cutanée thrombophlébite septique signes toxiniques bactériémie SIRS - choc septique pathologie d ’organe focalisée ou multi-organe métastases septiques thrombophlébite septique cours PI 0607

Infections superficielles à Staphylocoque doré cours PI 0607

Infections cutanées staphylococciques (1) folliculite: infection du follicule pilo-sébacé limitée à la gaine du poil furoncle: infection d ’un follicule pilo-sébacé formant un abcès de l ’ensemble de l ’annexe anthrax: coalescence de plusieurs furoncles hydrosadénite: dermohypodermite nodulaire par infection des glandes sudoripares axillaires panaris: risque évolutif vers l ’extension aux fléchisseurs des doigts atteinte muqueuse: conjonctivite, sinusite, autres localisations ORL (rare, enfant) cours PI 0607

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Infections cutanées staphylococciques (2) staphylococcie maligne de la face: furoncle aile du nez risque évolutif: thrombophlébite du sinus caverneux présentation clinique: placard érythémateux localisé à l’aile du nez, s ’étendant de façon asymétrique (diagnostic différentiel érysipèle face) vers l ’orbite (exophtalmie, chemosis); cordons de phlébite visibles à un stade avancé. traitement parentéral furonculose récidivante: furoncles récidivants rechercher des facteurs de risque de portage traitement des épisodes et désinfection des gîtes staphylococciques cours PI 0607

Diagnostic des infections staphylococciques cutanées diagnostic clinique pour la plupart des infections cutanées superficielles; un écouvillon de pus (si possible fermé) est intéressant Faut-il un prélèvement cutané ? Furoncle, anthrax, panaris, etc…: non Surinfections de plaies chroniques, formes sévères ou potentiellement sévère (furoncle aile du nez): oui pas d’autre test diagnostique en routine; la détection de souches toxinogènes est faite dans certains laboratoires spécialisés: pas de sérologie, ni d’antigénémie cours PI 0607

Recueil pus sur écouvillon stérile ou pot stérile Désinfection soigneuse pour asepsie cutanée Ponction à l’aiguille fine cours PI 0607

Infections cutanées staphylococciques (3) soins locaux: antiseptique incision d ’abcès ou d’un panaris collecté antibiothérapie anti-staphylococcique méti-S: IV si staphylococcie maligne de la face: cloxacilline ou oxacilline 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections, associée initialement à la gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection per os si furoncle chez sujet fragilisé ou si anthrax ou panaris ou hydrosadénite: cloxacilline (Orbénine, meilleure biodisponibilité) 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 prises, ou pristinamycine 1,5 à 3 g/j en 3 prises cours PI 0607

Désinfection gîtes staphylococciques Expliquer principes physiopathologiques: colonisation gîtes narinaires et autres zones macérations / manuportage / extension colonisation / invasion follicules pilo-sébacés à l’occasion microtraumas ou immunodépression / Prescription: hygiène (éviter macération, manuportage) antiseptiques sur gîtes pommade antibiotique narinaire / cicatrices furoncles / (mupirocine) pas de traitement antibiotique par voie générale sauf cas particuliers dépistage portage dans foyer cours PI 0607

Syndromes toxiniques staphylococciques cours PI 0607

Infections staphylococciques toxiniques choc toxique staphylococcique (« toxic shock syndrome »): historique; toxines TSST-1; hémocultures négatives présentation clinique: fièvre, hypotension, érythème cutané scarlatiniforme et/ou palmo-plantaire (desquamation secondaire), avec atteintes viscérales (hépatite, rhabdomyolyse, œdème lésionnel pulmonaire, CIVD, etc…) traitement: symptomatique et porte d ’entrée nécrolyse épidermique staphylococcique du nourrisson toxi-infection alimentaire staphylococcique: toxine thermo-stable (préformée dans l ’aliment) incubations de quelques heures diarrhée, vomissements, pas de fièvre cours PI 0607

Infections systémiques (bactériémies et localisations viscérales) à Staphylocoque doré cours PI 0607

présence S. aureus sur peau pathologie cutanée banale (furoncle, panaris, anthrax) effraction cutanée thrombophlébite septique signes toxiniques bactériémie SIRS - choc septique pathologie d ’organe focalisée ou multi-organe métastases septiques thrombophlébite septique cours PI 0607

Infections systémiques Par opposition aux infections localisées cutanées ou muqueuses Septicémies, bactériémies Infections viscérales cours PI 0607

Bactériémies à Staphylocoques Forme aiguë fulminante et Forme aiguë bactériémique : rapidité d’évolution hémocultures positives signes de sepsis grave d’emblée Forme septico-pyohémique: fièvre oscillante, avec frissons localisation(s) viscérales pleuro-pulmonaire, osseuses, urinaires, etc… localisations cutanées des extrémités (similaires à lésions cutanées d’endocardite) Formes lentes cours PI 0607

Localisations viscérales (1) Articulaires Osseuses Pleuropulmonaires Endocardiques Uro-génitales Neuro-méningées Musculaires (pyomyosite) cours PI 0607

Localisations viscérales (2) Articulaires: arthrites septiques ostéomyélites de l’enfant spondylodiscites infection sur matériel Pulmonaires: Pneumonies nosocomiales du sujet ventilé Surinfection bronchiques de grippe Pneumonies nécrosantes (enfant, rare) Endocardites: cf QS cours PI 0607

Localisations viscérales (3) Uro-génitales: Pyélonéphrites ou prostatites Abcès du rein Neuro-méningées: Empyèmes épiduraux Infections post-opératoires Musculaires (pyomyosite): Abcès du psoas (par voie hématogène, par proximité à partir d’une spondylodiscite) Abcès muscles des membres en zone tropicale cours PI 0607

Diagnostic des infections viscérales à staphylocoque doré La clinique est peu spécifique de l’étiologie bactérienne Diagnostic de certitude: mise en évidence du staphylocoque doré dans un site normalement stérile: LCR, plèvre, synoviale, ponction abcès (« pus fermé »), ponction osseuse, disco-vertébrale, urines dans les localisations muqueuses (sites non strictement stériles), la mise en évidence de staphylocoque doré n’est pas un critère formel de son rôle pathogène: expectoration ou prélèvement bronchique/alvéolaire, écoulement sinusien, plaie cutanée ouverte Certains critères semi-quantitatifs ou quantitatifs peuvent aider: LBA, culture pure ECBC En l’absence de diagnostic de certitude, l’association d’une localisation viscérale à une bactériémie est hautement évocatrice du rôle du staphylocoque doré ds l’infection de l’organe cours PI 0607

Ex: septicémie à S. aureus sur cathéter périphérique hospitalisation pour décompensation d ’un diabète cathéter périphérique posé pour hydratation et insulinothérapie IV cathéter changé à J3; noté « point de ponction éythémateux, trajet veineux douloureux sur quelques cm » après 5 jours d ’hospitalisation, fièvre à 39°C, aucun point d ’appel, examen « normal »; 2 hémocultures positives à S. aureus en amas; « ré-examen »: cordon induré au site perfusion initiale, goutte de pus à l’orifice ancien cathéter; adénopathie satellite; apparition d ’une douleur dorsale et d ’une compression médullaire par épidurite staphylococcique hématogène traitement IV, puis nécessité ligature veine infecté en raison de la persistance d ’hémocultures positives après 5 jours d ’antibiothérapie; guérison cours PI 0607

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infection du cathéter, formation d’un thrombus infecté cours PI 0607

présence S. aureus sur KT pathologie d ’organe focalisée Physiopathologie FDR portage transmission manuportée Présence S. aureus sur peau présence S. aureus sur KT thrombophlébite septique bactériémie SIRS - choc septique pathologie d ’organe focalisée ou multi-organe métastases septiques cours PI 0607

l ’examen des (anciens) points de ponction de cathéter doit faire partie de l ’examen clinique d ’un patient fébrile cours PI 0607

Infections à Staphylocoques à coagulase négative cours PI 0607

Physiopathologie présence chez tous de S. epidermidis sur peau, 106 / cm2 colonisation S. epidermidis sur KT, plaie opératoire, matériel infection focalisée développement souvent lent bactériémie signes fonctionnels localisés fièvre Sepsis sévère (possible) cours PI 0607

Infections à Staph coagulase négative circonstances particulières: présence de matériel étranger: cathéter périphérique ou central, dérivation de LCR, prothèse articulaire, sondes de pace-maker, prothèses valvulaires, cathéter de dialyse péritonéale infection nosocomiale (souvent résistant à la méthicilline) difficulté diagnostique: risque de considérer comme contaminant importance de la qualité de réalisation des prélèvements: faire plusieurs hémocultures à des moments différents, mise en culture soigneuse du matériel retiré, prélèvement sur les sites porteurs de matériel 1 infection communautaire banale: cystite à Staphylococcus saprophyticus cours PI 0607

Infections sur prothèse articulaire Ne concerne pas que le staphylocoque ! (doré ou non) une règle: l’infection ne peut être éradiquée sans le retrait du matériel les agents infectieux capables de se développer sur le matériel ou à l ’interface tissu-matériel ont des propriétés particulières adhésines production de slime faible réplication, état de quiescence présentes à proximité du site (colonisation cutanée), ce qui explique la contamination facile évolution souvent lente, torpide, sans manifestations septiques sévères, retardant souvent le diagnostic cours PI 0607

Aspects thérapeutiques des infections à staphylocoques cours PI 0607

La pénicilline et le staphylocoque doré 1940: utilisation de la pénicilline G dans les infections à staphylocoque doré: succès total 1950: 90 % des staphylocoques dorés sont résistants à la pénicilline G 1960: développement de la pénicilline M, active sur les staphylocoques résistants à la pénicilline G 1980: apparition de staphylocoques résistants à la pénicilline M 1998 (USA): apparition de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire; mondialisation du phénomène 2006: en ville: staph résistants à la Péni G, mais rarement à la péni M (attention, épidémio changeante) à l’hôpital: 40 % des staphylocoques résistants à la pénicilline M cours PI 0607

Antibiothérapie (1) Staph méti-S référence: oxacilline ou cloxacilline association à un aminoside dans les situations graves pour accélérer la vitesse de bactéricidie alternatives: pristinamycine, C2G (mais antibioprophylaxie), amoxicilline + acide clavulanique FQ, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique en association Staph méti-R référence: vancomycine association à aminoside ou rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine, selon antibiogramme, pour accélérer la vitesse de bactéricidie alternative: teicoplanine, combinaison des précédents cours PI 0607

Antibiothérapie anti-Staph méthi-S: en pratique(2) cloxacilline - oxacilline: furoncle: 50 mg /kg /j en 3 fois: 1 gramme 3 fois /j per os; per os, privilégier cloxacilline (orbénine, biodisponibilité augmentée). staphylococcie maligne de la face débutante: 100 mg/kg/j en 3 injections: 2 grammes 3 fois / j en IV endocardite: 150 à 200 mg/kg/J en 6 injections: 2 grammes x 6 /j (optimiser l ’effet temps-dépendant), associée à gentamycine IV. antibiothérapie chez une personne allergique aux bêta-lactamines: per os: pristinamycine, cp à 500 mg, 3 à 6 cp 3 fois /j, troubles digestifs dyspeptiques IV: glycopeptides cours PI 0607

Antibiothérapie anti-Staph méthi-R: en pratique vancomycine: 30 mg/kg/j ; T1/2 = 7 h adaptation aux résiduelles: 20 à 30 mg/L toxicité: rénale; syndrome cou rouge (perf trop rapide), allergie, toxicité veineuse teicoplanine: moins puissante mais utilisable en alternative T1/2 = 40 h 1 injection par j: IVDL ou IM adaptation aux résiduelles: 30 à 40 mg/L non veinotoxique, allergie (10 % croisée), pas de néphrotoxicité cours PI 0607

Sélection d’un mutant résistant… la recette à ne jamais appliquer ! cours PI 0607

Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107 Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107 Mutant résistant à la rifampicine 1/107 Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire so so so cours PI 0607 Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable

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Traitements associés Prise en charge symptomatique (état de choc, etc…) Draînage d’une collection purulente (ex: drain pleural) Evacuation chirurgicale d’une collection Ablation d’un matériel étranger cours PI 0607

Un phénomène récent: souches de staphylocoques résistants à la méthicilline en milieu communautaire Depuis 1998, observation d’infections à SARM chez des sujets sans aucun FDR classique de SARM Souches particulières: sensibilité aux FQ et autres molécules avec activités anti-staphylococciques résistance « isolée » à la méthicilline parfois porteuse de la leucocidine Panton-Valentine Tableaux cliniques particuliers: enfants: pneumonie nécrosante adultes: furonculose récidivante Caractéristiques épidémiologiques: foyers épidémiques familiaux clubs de sport USA +++ ; encore rare en France (max: 5 % des isolats de S. aureus) cours PI 0607

Fin cours PI 0607