La première contraception Marie-Christine Laurent DOGMR Pr Grall CHR Rennes DINAN le 13 avril 2006 La première contraception

Défaut d’observance oublis de pilule FMC Dinan L’adolescente est à faible risque De maladie cardiovasculaire carcinologique L’adolescente est à haut risque de grossesse : persistance taux élevé d’IVG Fertilité élevée Pilule OP : indice de Pearl 5 % chez les adolescentes Défaut d’observance oublis de pilule Goût du risque D’infection sexuellement transmissible IST Préservatif : nouvelles campagnes nécessaires Insuffisant pour la contraception La pilule estroprogestative reste la méthode de référence

tolérance efficacité contraception réversibilité acceptabilité FMC Dinan efficacité contraception réversibilité tolérance acceptabilité

La première consultation si possible sans la maman… FMC Dinan La première consultation si possible sans la maman… Beaucoup de mots du temps, de la disponibilité Interrogatoire fondamental Peu de « maux » examen gynécologique pas souvent utile Examens complémentaires minimum

regarder : Poids IMC , morphotype, acné FMC Dinan Examen regarder : Poids IMC , morphotype, acné Prendre la TA Examen gynéco moins utile… Oui si rapports, algies pelviennes, troubles du cycle Sinon pas d’urgence… Examens complémentaires Classique bilan « pilule » glycémie- Ch T - TG Avant de prescrire si obésité, ATCD familiaux Sinon dans les 3 à 6 mois À répéter tous les 5 ans si anomalie Vérifier sérologie rubéole et / ou vaccination

Ne pas méconnaître le risque thromboembolique veineux FMC Dinan Ne pas méconnaître le risque thromboembolique veineux Risque principal d’une première prescription ++ Dépistage par l’interrogatoire+++ Si histoire familiale, bilan de thrombophilie congénitale Antithrombine III, protéine C, protéine S Résistance à la proteine C activée : mutation Leiden du facteur V (biologie moléculaire) Mutation du facteur II (biologie moléculaire) Homocystéinémie

Effets dose-dépendants 100, 50µg  30,20,15µg FMC Dinan Ethinyl-estradiol Puissant estrogène Impact hépatique ++ Facteur de cholestase diabétogène  angiotensinogène HTA  VLDL et TG  HDL- C Modifie la coagulation  risque de thrombose Effets dose-dépendants 100, 50µg  30,20,15µg

Risque thromboembolique veineux FMC Dinan Risque thromboembolique veineux ATCD personnel de phlébite ou embolie Thrombophilie acquise (Sy antiphospholipides) Thrombophilie congénitale à risque = CI définitive aux estroprogestatifs quelque soit le dosage en EE2 , le progestatif ou la voie d’administration (patch, anneau vaginal) Contraception microprogestative ou macroprogestative (Luteran 10mg 21j/28)

 OBSERVANCE  EFFICACITE FMC Dinan Quelle pilule choisir ? Pas de bénéfice (encore…) démontré en terme de risque cardiovasculaire des pilules récentes Mais ce n’est pas le problème des adolescentes Problème du remboursement ? Souvent plus une question a de principe … que financière Privilégier ACCEPTABILITE, TOLERANCE  OBSERVANCE  EFFICACITE Poids Acné

antiminéralocorticoïde Dérivés de la 17 OH progestérone Acétate de cyprotérone Diane 35 antiandrogène Dérivé de la 17-spirolactone Drospirénone Jasmine 30g antiminéralocorticoïde Dérivés des androgènes 19-nor stéroïdes Noréthistérone lynestrénol Androgénique Antigonadotrope Norgestrel levonorgestrel Désogestrel Norgestimate Gestodène 1°g 2°g 3°g

Progestatif 2° génération Norgestrel FMC Dinan Dose EE Dose Progestatif Monophasique Minidril- Ludéal Stédiril 30 SS 50 SS 150 500 Biphasique Adépal 30/40 SS 150/200 Triphasique Trinordiol -Daily 30/40/30 SS 50/75/125

Progestatif 3° génération FMC Dinan Progestatif 3° génération Dose EE Dose Progestatif Monophasique Mélodia-Minesse Meliane-Harmonet Mercilon-cycléane 20 Moneva-Minulet Varnoline-cycleane 30 Cilest-Effiprev 15 20 30 35 Gestodène 60 Gestodène 75 Desogestrel 150 Gestodène 75 gDesogestrel 150 Norgestimate 250 Triphasique Phaeva-triminulet Triafemi 30/40/30 Gest 50/70/100 Norgestimate 180/215/250

FMC Dinan Pilule remboursée Trinordiol parce que la moins dosée des 2° génération Pilule non remboursée : Privilégier les faibles doses 15 et 20 Pourquoi donner plus ? Les pilules monophasiques plus simples éventuellement prise continue moins d’oublis Varnoline ® 30gcontinu Minesse ® Mélodia ® (15)

Puis adapter FMC Dinan Seins douleureux : diminuer les estrogènes Progestatif antigonadotrope (désogestrel, gestodène) Prise de poids : diminuer les doses Spotting Augmenter la dose d’estrogènes 15  20  30 Intérêt des triphasiques (ou Adepal ®) Céphalées à l’arrêt Diminuer intervalle libre (Melodia ® Minesse ®

Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 g+ 2mg d’Ac Cyproterone FMC Dinan Acné préexistant ou aggravé par la pilule Bénéfice non contraceptif de la pilule 2 principes Dose suffisante d’estrogènes Progestatif non ou peu androgénique Drospirénone ; Ac Cyproterone ; Norgestimate Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 g+ 2mg d’Ac Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération Triafemi ® –Tricilest 35 + Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 + Norgestimate (monophasique) Jasmine ® 30 + Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel

Adolescente : alternatives à la pilule FMC Dinan Adolescente : alternatives à la pilule -PATCH, ANNEAU VAGINAL informer, la laisser décider IMPLANT : efficacité+++ Contraception progestative 20 à 25% de saignements fréquents   -STERILET : CI relative Risque de mauvaise tolérance (DIU short) Attention à la fertilité ultérieure +++

Autres contraceptions estroprogestatives FMC Dinan Autres contraceptions estroprogestatives Patch contraceptif et Anneau vaginal Intérêt : contraception « longue durée » Améliorer l’observance et donc l’efficacité Lassitude de la prise quotidienne - Versus les autres contraceptions longue durée (DIU) pas d’intervention médicale pour débuter ou arrêter Mêmes contre-indications que la pilule ++

Anneau vaginal Nuvaring ® FMC Dinan 54 mm 4 mm Contraception estroprogestative délivre Éthinyl estradiol 15 /j étonogestrel 120 /j Anneau placé en intravaginal 3 semaines sur 4 avantages : contraception hormonale longue durée ( mensuelle) bon contrôle du cycle, très peu de spotting Ce n’est pas une contraception locale : mêmes CI que la pilule+++

Patch contraceptif : EVRA® FMC Dinan Patch contraceptif : EVRA® Patch matriciel 20 cm2 Éthinyl estradiol 20 /j Norelgestromine 150 /j (Métabolite actif du norgestimate) 1 patch / semaine pendant 21 jours /28 Avantages Versus Contraception estroprogestative orale Action prolongée améliorer l’ observance Déconseillé chez les patientes obèses

Contraception microprogestative FMC Dinan Contraception microprogestative pilule microgestative Réservée aux CI des estrogènes Implant Indications plus larges Contraception longue durée Alternative à la pilule chez la jeune fille Efficacité Observance « parfaite »

Pilule microprogestative FMC Dinan Pilule microprogestative Progestatifs norstéroïdes faiblement dosés Inhibition de l’ovulation sécrétion d’estrogènes résiduelle Effet antiglaire progestatif Effet sur l’endomètre

Contraception microprogestative FMC Dinan Contraception microprogestative Pilules microprogestatives Anciennes milligynon® PG 1° génération (O,6mg) Ogyline® PG 1° génération (O,35mg) Microval ®, SS PG 2° génération 0,03mg Inhibition de l’ovulation inconstante Récentes Cérazette® non remboursée PG 3° génération (désogestrel) 0,075 mg (0,150mg) 90% inhibition de l’ovulation Pearl 1% Pearl 0,52% Prise continue, à heures fixes sauf cérazette (12h)

Contraception microprogestative FMC Dinan Contraception microprogestative Avantages faible dosage, pas d’estrogènes Pilule de la femme « à risque » Inconvénients Mauvais contrôle du cycle (aménorrhée, spotting) Climat hormonal souvent peu favorable Hyperestrogénie relative (mastodynies)

Implant progestatif Implanon ® FMC Dinan Implant progestatif Implanon ® Progestatif 3° génération étonogestrel (Cérazette ®) Efficacité +++ Pearl =0 Profil de saignements variable (25% saignements fréquents) Durée 3 ans Intérêt : observance pas d’oubli…

Implanon FMC Dinan Technique de pose parfaite Apprécier les motivations Les bonnes : « j’ ai déjà fait une IVG parce que j’oublie ma pilule » Les mauvaises: «  avec ça ma copine n’a plus de règles  c’est génial ! » A éviter chez les obèses Prise de poids Difficulté de retrait Efficacité moindre le changer après 2,5 ans

Consultation préalable indispensable FMC Dinan Consultation préalable indispensable Informations sur la méthode : Mode d’action, efficacité, réversiblité Apprécier ses motivations Prévenir du profil de saignement +++ Possibilité de le retirer à tout moment Absence de prévention des MST Durée d’action 3 ans maximum Expliquer pose et retrait (incision) Déterminer le moment de la pose

Situation contraceptive préalable Moment de la pose Quand poser Implanon ? FMC Dinan Situation contraceptive préalable Moment de la pose Pas de contraception hormonale J1 à J5 du cycle Contraception orale estroprogestative Au + tard 7j après le dernier cp Contraception orale microprogestative À tout moment Implanon Le j du retrait Post abortum T1 Dès l’avortement Post abortum T2 Entre J21 et J28 Post partum Stérilet

FMC Dinan Conclusion Choix de la contraception Pilule OP reste la méthode de référence À adapter à chaque patiente Privilégier l’observance Savoir informer sans parti pris sur les alternatives possibles Remerciements de la FMC Dinan à Marie-Christine LAURENT