Infection Tuberculeuse de l'Enfant Dr F. COUNIL Service de Pédiatrie 1 CHU de Montpellier

Tuberculose de l ’enfant : épidémiologie Incidence globale : 8,5/105 (France 2006) Incidence avant 15 ans : 4 à 5 % des déclarations age < 5 ans : 4/ 105 5 à 14 ans : 2/ 105 nationaux : 1,3/105 étrangers : 14,2/105

Tuberculose de l ’enfant : épidémiologie Infection récente par BK risque de tuberculose maladie > adulte age < 1 ans risque =43% 1 an < age < 5 ans risque = 24% 11 ans et 15 ans risque = 15% adulte risque = 5 à 10%

Facteurs de risque de tuberculose maladie chez l’enfant environnement émigration récente d'un pays d'endémie bas niveau socio-économique familial contaminateur familial adulte+++ terrain dénutrition carence protéique immunodépression age

Physiopathologie inoculation réaction ganglionnaire alvéole pulmonaire par inhalation réaction ganglionnaire gg hilaires et para trachéaux dissémination hématogène méninge os rein

Hypersensibilité retardée 2 à 10 semaines après l'inoculation limite la multiplication du BK Permet le diagnostic par test IDR

Tuberculose de l’enfant : diagnostic clinique Y penser Contaminateur Disparition du dépistage Pathologie respiratoire tranante Fièvre AEG, amaigrissement Parfois révélé par des complications

Formes cliniques de la PIT patente de l'enfant tuberculose pulmonaire infiltrat (apex, lobes sup seg dorsal) ADP médiastinale (s) fistulisation bronchique + granulome pleurésie pneumonie (rare)

Formes cliniques de la PIT de l'enfant Tuberculose disséminée foie, rate, M.O. (transitoire) méninge (avant 5 ans) miliaire (HIV) Adenite inoculation ORL mycobactérie atypique Digestive (Afrique)

Diagnostic de la PIT chez l'enfant Rx thoracique +IDR Bilan inflammatoire analyse de l'expectoration tubages gastriques x 3 recherche de BAAR (48h) cultures Bac-tec (2 à 6 semaines) cultures sur Lowenstein (6 à 12 semaines)

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine Historique : Koch (1882) : réaction tuberculinique Seibert et Munday (1932) : PPD-S purified protein derivated tuberculine OMS : RT23 Europe 2003 : remplacement de la tuberculine Mérieux par le tubertest® Aventis Pasteur MSD

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine TUBERTEST ® dose test 0,1 ml (5 UT) flacon de 10 doses Tween 80 M tuberculosis sensibilité et spécificité > 90% (vs RT23)

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine Positivité : IDR  5 mm BCG mycobactérie atypique complexe tuberculosis monocytes/macrophages, cell de Langhans, CD4+++, kératinocytes HLA classe II, LyB, baso, eosino

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine Diagnostic de tuberculose ATCD de vaccination BCG ATCD IDR contact tuberculeux HSR dans les 2 mois qui suivent l’infection ou le BCG, diminution 10 ans après BCG Notion d ’infection récente : positivation ou augmentation (+10 mm) de l ’IDR

Tuberculose de l’enfant : Hypersensibilité à la tuberculine les faux négatifs pb technique phase pré allergique Nné et nourrisson<6 mois immunosuppression (CD4 < 200), dénutrition, IRC infection évolutive, vaccin virus vivant leucémie, lymphome, sarcoïdose

Enfant vacciné par le BCG Interprétation de la réaction tuberculinique : recommandations CSHP 2003 Enfant non vacciné PIT = IDR  5 mm Enfant vacciné par le BCG BCG < 10 ans PIT = IDR  10 mm BCG  10ans pb des PIT vs reaction BCG? (contexte, contrôle à 2 mois)

Traitement de la tuberculose de l’enfant Toute infection tuberculeuse de l’enfant doit être traitée Infection (positivité isolée de la réaction tuberculinique) tuberculose simple tuberculose sévère nouveau né de mère tuberculeuse surveillance du traitement

Traitement :réaction tuberculinique positive isolée INH 5 à 10 mg/kg/j max 300mg ±Pyridoxine 10mg/100mgINH ±Isoniazidémie 1 à 2 µg/ml à H3 Rifampicine 10 à 20 mg/kg/j max 600mg durée 3 mois

Traitement de la tuberculose médiastino-pulmonaire simple durée totale 6 mois 2 premiers mois : INH+RFP+PRZ(±ET) 4 mois suivants : INH+RFP pyrazinamide 20 à 30 mg/kg/j max 2000mg/j ethambutol 15 à 25 mg/kg/j max 2,5 g/j ±Corticoïdes : le premier mois si pleurésie, trouble de ventilation Pyridoxine : adolescence, épilepsie, diabète, IRC, grossesse 50mg/j

Traitement de la tuberculose sévère Tuberculose grave (congénitale, miliaire, méningée, ostéo-articulaire) durée totale 12 mois 3 mois INH+RFP+PRZ(±ET) 9 mois INH+RFP traitement par ethambutol fonction de la résistance à l ’INH

Nouveau-né de mère tuberculeuse Réaction tuberculinique positive isolée de la mère Contrôle de toute la famille IDR 1 mois, 3 mois Allaitement autorisé si pas de sujets contact BCG à 3 mois si IDR négative Option : INH 10 mg/kg/j jusqu’à obtention des résultats du bilan familial ou d’emblée si contrôle impossible. Traitement de la mère?

Traitement de la tuberculose de l’enfant Nouveau-né de mère tuberculeuse Forme hématogène=tuberculose congénitale cf traitement forme grave Forme classique : INH systématique 6 mois Séparation et pas d'allaitement si mère contagieuse Allaitement autorisé si bon contrôle infectieux IDR 1 mois, 3 mois, 6mois traitement prolongé 9 mois si IDR positive

Surveillance du traitement Consultation mensuelle Bilan initial : NFS, VS, transaminases, uricémie, créatinine, fibroscopie bronchique en cas d’anomalie radiologique (granulome) Scanner « facile » (ADP infra radiologique) Rx thorax: 3 mois et 6 mois

Traitement « DOT » Défaut d ’observance administration du traitement par un professionnel 2 fois par semaine durée idem posologies INH et PRZ x 2

Prévention de la tuberculose de l’enfant Vaccination par le BCG Uniquement enfant à risque élevé Né dans un pays de forte endémie 1 parent originaire pays de forte endémie Résidant + d’1 mois dans un pays de forte endémie Un parent ou collatéraux direct tuberculeux Résidant en Ile de France ou Guyane Situation socio familiale défavorable Tubertest préalable à partir de 3 mois

Prévention de la tuberculose de l’enfant Vaccination par le BCG Pays à forte incidence Afrique Asie y compris moyent orient Europe de l’est et centrale, y compris pays UE Amérique centrale Amérique du sud UE : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie

Prévention de la tuberculose de l’enfant Efficacité du BCG protection : 50% forme graves (miliaire, méningite) : 70% à 80% Posologie age < 12 mois 0,05ml intra dermique age > 12 mois 0,1ml intra dermique

Prévention de la tuberculose de l’enfant Protection de la contamination à partir d’un cas index Port de masque « classique » pour le patient Port de masque protecteur pour les soignants FFP1 (fuite 20%) FFP2 (fuite 6%) Isolement 2 à 3 semaines

La tuberculose à l’école Examen direct Tubage cas index Positif Négatif Dépistage de la classe STOP négatif positif Dépistage de l’école STOP

CONCLUSION TB de l ’enfant : particularités épidémiologiques physiopathologiques tolérance et efficacité du traitement TB de l ’enfant = Traitement + Recherche du contaminateur