Alain ROPERT CHR Rennes DINAN le 24 OCTOBRE 2006 RGO - Dyspepsie

pas de fibro, Tt symptomatique endobrachyoesophage OP sévère fibro normale, OP modérée pas de fibro, Tt symptomatique pas de Tt, auto-médication

Description de la prise en charge du RGO par les MG 2474 patients avec RGO suspecté ou affirmé M0 et M3 57 % => fibroscopie Taux d’adéquation avec conf de consensus = 48 % Recours aux IPP 88 % Satisfaction des patients 81% R Jian et al. Gastroenterol Clin Biol (sous presse)

IPP demi-dose 4 semaines Jeûne femme de 23 ans, vendeuse de chaussures renouvellement de contraceptif pyrosis postprandial et gêne épigastrique évoluant depuis 3 mois pluriquotidien tabac, alcool le week-end endoscopie ? traitement symptomatique d’emblée ? IPP demi-dose 4 semaines

persistance des symptômes endoscopie ? augmentation des doses ? IPP pleine dose 4 semaines absence d’efficacité (amélioration puis récidive rapide des symptômes à l’arrêt du Tt) endoscopie ? modification du traitement ?

Indications de la fibroscopie âge > 50 ans symptômes d’alarme hémorragie digestive dysphagie AEG échec thérapeutique récidives précoces contrôle cicatrisation d’une OP sévère

Fibroscopie : oesophagite peptique modérée sévère

Oesophagite peptique avec 2 raghades non confluentes IPP pleine dose 8 semaines disparition des symptômes contrôle endoscopique ? arrêt du traitement ? traitement d’entretien demi- ou pleine dose ? traitement intermittent ? traitement à la demande ? chirurgie ?

évaluation de la fréquence des récidives traitement intermittent succès au bout de 2 ans, « mon reflux me gêne » récidives trop fréquentes gêne épigastrique => échec traitement continu pleine dose ? chirurgie ?

Reflux gastro-œsophagien phénomène physiologique maladie : fonctionnelle ou organique signes cliniques lésions muqueuse oesophagienne

Signes cliniques Dyspepsie ? typiques pyrosis brûlures rétrosternales régurgitations atypiques douleurs épigastriques nausées éructations toux (ORL) asthme douleurs pseudo-angineuses

Buts de la prise en charge Traitement au long cours 1 - soulagement rapide des symptômes 2 - cicatrisation des lésions œsophagites sévères ou compliquées 3 - prévention des récidives rechutes fréquentes des symptômes Traitement initial Traitement au long cours

Le RGO est une maladie sévère Altération de la qualité de vie HTA non traitée Reflux sans oesophagite Insuffisance cardiaque Angine de poitrine Ulcère duodénal non traité Oesophagite non traitée 80 90 100 110 120 Sujets sains PGWB score Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995 Patients

Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO (des lésions d’oesophagite et des symptômes) Anti-H2 52 ± 17 48 ± 15 5,9 6,4 IPP 84 ± 11 77 ± 10 11,7 11,5 Cicatrisés (%) Asymptomatiques (%) Taux de cicatrisation (%/sem) Taux de soulagement (%/sem) Chiba et al. Gastroenterology 1997

Prise en charge thérapeutique initiale du RGO En cas de symptômes typiques et espacés anti-acide, anti-H2, ou IPP demi dose à la demande En cas se symptômes typiques rapprochés IPP demi ou pleine dose pendant 4 semaines En cas d’oesophagite sévère ou de complications IPP pleine dose pendant 8 semaines Conférence de Consensus, Gastroenterol Clin Biol 1999.

Un traitement au long cours à demi-dose diminue le risque de récidive Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%) IPP pleine dose 100 75 IPP demi dose 50 25 placebo 3 6 12 mois Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.

Identifier le « profil patient » pour définir une « stratégie thérapeutique » à long terme Traitement à la demande Traitement intermittent Traitement continu janv févr mars avril mai juin juill août sept oct nov déc Bruley des Varannes. Hernie hiatale et Reflux Gastro-oesophagien - Medi-Text Editions 2002

signes d’alarme - âge > 50 ans prise en charge à long terme absents présents endoscopie justifiée signes espacés signes fréquents normale OP modérée OP sévère pansements alginates IPP demi-dose IPP 4 sem IPP 8 sem succès arrêt du Tt échec arrêt du Tt pas de contrôle contrôle prise en charge à long terme

Prise en charge thérapeutique à long terme du RGO Prise en charge initiale Succès Echec Arrêt traitement Sauf œsophagites sévères Adapter le traitement Echec persistant Rechutes espacées Rechutes fréquentes Traitement intermittent / à la demande Traitement long cours Chirurgie ? Reconsidérer diagnostic

Le Traitement à la Demande ne veut pas dire automédication, il nécessite : une sélection des bons candidats une explication détaillée au patient un suivi régulier Il permet une nette diminution du coût du traitement et une meilleure observance Galmiche et al. Dig Dis 2004;22:148-60

Le Traitement à la Demande par les IPP est efficace et réduit les risques de récidives Proportions de patients satisfaits IPP demi-dose 81% placebo p=0.003 61% Bigard et Genestin. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:635-43.

Fundoplicature de type Nissen reconstitue une barrière la cœlioscopie ne modifie pas le risque chirurgical méthode alternative au traitement d’entretien par IPP faire une pH-métrie et mano

Les traitements (médical au long cours ou chirurgical) donnent des résultats très proches sur le RGO Patients en rémission clinique Années depuis le début du traitement « les meilleurs résultats de la chirurgie sont observés chez les répondeurs aux IPP  Méfiance dans le cas contraire » Lundell et al, Am J Coll Surg 2001;192:172-181.

Les traitements endoscopiques : la déception ! A Sutures Endoscopiques B Injection dans le SIO C Insertion de prothèse D Radiofréquence (essais en cours)

Les échecs du traitement médical Réinterroger Préciser l’observance Adapter le traitement (horaire, augmentation des doses) Reconsidérer le diagnostic par la pH-métrie rôle du RGO non acide (impédancemétrie) rôle des troubles de la sensibilité Ne sont pas une indication à la chirurgie

Optimiser l’efficacité pharmacologique par la prise pré-prandiale IPP % temps pH gastrique < 4 Hatlebakk et al. Aliment Pharmacol Ther 2000

Algorythme diagnostique dans le RGO Diagnostic initial de RGO affirmé IPP Efficace Symptômes persistants Imp-pH sous Tt (IPPx2) symptômes avec RGO acide pas de lien avec RGO symptômes avec RGO non-acide

pH-métrie oesophagienne Œsophage acido-sensible RGO physiologique Œsophage acido-sensible RGO pathologique

Indications de la pH-métrie échecs du traitement par IPP assurer le diagnostic de RGO contrôler l’efficacité du traitement (couplée à l’imp) avant une intervention chirugicale en cas de symptômes atypiques sans lésions oesophagiennes

pH-métrie oesophagienne sans fil poignée cathéter capsulle de pH

Le traitement des manifestations atypiques du RGO est difficile Réponse symptomatique complète (%) 100 80 60 40 20 Placebo IPP double dose Laryngites chroniques idiopathiques traitées 3 mois El-Serag et al. Am J Gastroenterol 2001;96:979-83.

Prévalence du RGO dans les symptômes thoraciques fréquence (%) RGO OP asthme 50 30 bronchite chronique 62 fibrose pulmonaire 30 douleur pseudo-angineuse 50 10 toux chronique 25

Effets des traitement du RGO sur l’asthme médical chirurgical % de patients améliorés signes digestifs 80 90 signes pulmonaires 68 79 fonction respiratoire 20 27 diminution de l’utilisation des traitements 60 88

Quand rechercher un RGO chez un asthmatique ? en cas de symptômes digestifs (40 % de muet) horaire nocturne des crises début à un âge tardif, sans antécédent d’allergie présence d’une laryngite postérieure difficultés thérapeutiques

Prise en charge des signes atypiques marqueurs d’évènements fibro normale OP pH-métrie marqueurs d’évènements IPP 8 semaines normale relation échec succès autre diagnostic Tt d’épreuve IPP X 2 pH-métrie sous traitement Tt d’entretien

La prise en charge de l’endobrachyoesophage reste difficile Métaplasie  dysplasie  cancer • Risque relatif x 30 - 50 Pas de traitement antisécrétoire si absence de symptômes Surveillance endoscopique régulière avec biopsies à la recherche de zones de dysplasie Robazkiewicz et al. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:251-7.

Stratégies thérapeutiques RGO en 2006 En guise de synthèse... • Le RGO, surtout dans ses formes sévères, récidive • Le RGO peut altérer sévèrement la qualité de vie • Le profil de survenue des symptômes est à définir pour un patient • Le traitement à la demande est parfois suffisant • La prise pré-prandiale des IPP optimise leur activité • L’endobrachyoesophage doit faire l’objet d’une surveillance • Le traitement chirurgical doit être prescrit avec prudence… …effets indésirables parfois définitifs • Les traitements endoscopiques sont décevants

traitement continu pleine dose échec : « mon reflux me gêne ! » pas de pyrosis gêne épigastrique postprandiale satiété précoce bilan ? adaptation du traitement ? chirurgie ?

IPP + prokinétique absence de modification bilan ? adaptation du traitement ? chirurgie ?

pHmétrie oesophagienne normale adaptation du traitement ? chirurgie ? Dyspepsie et troubles de la sensibilité oesophagienne Anti H2 - pansement - prokinétique

Dyspepsie fonctionnelle douleur ou inconfort abdominal centré sur l’épigastre chronique, rythmés par les repas 2 types pesanteur, satiété précoce, plénitude, nausées ou douleurs, brûlures quand faire une endoscopie ? > 50 ans signes d’alarme facteurs de risques de K (gastrectomie, ATCD fam. K) échec thérapeutique

Test and treat Rechercher Hp et traiter ? plutôt non en France prévalence Hp faible fibroscopie facilement accessible prévalence de l’ulcère est faible efficacité de l’éradication d’Hp sur les symptômes dyspeptiques est faible (conférence de consensus sur Hp en 1999)

Physiopathologie de la dyspepsie

Traitement de la dyspepsie symptomatique, empirique, 2 à 4 sem satiété précoce, pesanteur => prokinétiques brûlures => antisécrétoires hypersensibilité viscérale => antidéprésseurs éradication Hp patients sous AINS, aspégic au long cours antécédents familiaux de K gastrique antécédents personnels de gastrectomie

Conduite à tenir Rassurer (fibroscopie) Prescrire un régime ? Traitement empirique En cas d’échec antidépresseurs trycliques à faible dose Formes rebelles avis psy augmentation prokinétique buspirone stimulation électrique gastrique

FMC Dinan Troubles diffus de la sensibilité viscérale (ou hypersensibilité viscérale) Oesophage Estomac Intestin (SII ou colopathie) => Hypnose ? Remerciements de la FMC Dinan à Alain ROPERT « merci pour votre accueil, j'ai trouvé l'auditoire très agréable et très stimulant » Dr Alain ROPERT