INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE Gérard CAM & Didier HAMEL CH Saint-Malo DINAN le 26 avril

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC) Définition Dépistage Démarche diagnostique Surveillance Prise en charge thérapeutique IRC Risque vasculaire Documents de référence : ANAES/HAS - Diagnostic de lIRC de ladulte. Septembre Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de lIRC Septembre 2004

IRC - DEFINITIONS IRC :. Baisse permanente du DFG > 3 mois. DFG normal : ml/mn/1 m 2 73 de 20 à 50 ans Baisse ensuite de 1 à 0,5 ml/mn/1 m 2 73 par an Stades de la maladie rénale. ANAES : 4 stades. NKF : 5 stades stade 1 : maladie rénale sans IR Marqueurs datteinte rénale µalbuminurie chez le diabétique de type I protéinurie hématurie leucocyturie anomalies morphologiques (échographie)

IRC - DEPISTAGE Population concernée :. Antécédents familiaux de néphropathies. Antécédents personnels Diabète HTA Uropathie Maladie athéromateuse Médicaments néphrotoxiques Maladies systémiques. Sujets > 65 ans. Anémie normochrome, normocytaire arégénérative. Anomalies morphologiques rénales. Anomalies urinaires. Avant lutilisation de certains produits ou médicaments

IRC - DEPISTAGE Méthode : Dosage de la créatinine plasmatique + estimation de la clearance par formule de Cockroft et Gault (C.G) du DFG par formule M.D.R.D.

LIMITES DES CRITERES DESTIMATION DE LIRC Créatininémie - sécrétion tubulaire - dépend de la masse musculaire - méthodes du laboratoire (colorimétrique / autres) Formules. dépend de la masse musculaire. validées pour- état stable (pas en réanimation, IR aiguë) - population « standard ». en défaut : Age : 70 ans Dénutrition / Obésité / corticothérapie IRC terminale (stade 5) Insuffisance hépato-cellulaire

METHODES DE DEPISTAGE - IRC « Gold standard » : clearance de lInuline méthode lourde Méthodes isotopiques (avec recueil durines) I 125 iothalamate Cr 51 EDTATc 99m DTPA Créatinine plasmatique Formules basées sur la créatinine plasmatique - C.G. (1976) - MDRD (1999) simplifiée Cystatine C meilleure corrélation mais à tester sur différentes populations. Formule destimation du DFG (Hoek) - 4, ,35 x 1 cyst C

FORMULES ET IRC C.G. - Sous estimation chez sujet > 65 ans DFG > 60 ml/mn- 11 ml/mn chez les femmes - 15 ml/mn chez les hommes - Sur estimation chez lobèse chez le cirrhotique - Plus fiable si DFG normal MDRD - Plus fiable chez sujet > 65 ans -pour évaluation de lIRC (stade 2-3-4) DFG < 60 ml / mn / 1 m 2 73 = IR (jusqu à 70 ans)

IR - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1. Confirmer lIR 2. Eliminer une IR aiguë fonctionnelle organique bilan uro-néphrologique urgent 3. Affirmer lIRC- Antécédents - Anomalies urinaires - Morphologie rénale (échographie) - Anémie - Hypocalcémie 4. Diagnostic étiologique 5. Surveillance et thérapeutiques

SURVEILLANCE DE LIRC Rôle du néphrologue :- diagnostic étiologique - optimisation de la thérapeutique - stratégie de suivi Variable suivant le stade et le caractère évolutif de la maladie rénale Principes de base : - Traitement étiologique de la néphropathie - Eliminer tous les produits néphrotoxiques - Ralentir la progression de lIRC - Prévention et prise en charge des complications de lIRC - Prise en charge des facteurs de risque vasculaire - Préparation à un éventuel traitement de suppléance Préservation du capital veineux (FAV)

PRISE EN CHARGE DE LIRC 1. Eviter lévolution vers lIR terminale 2. Eviter les complications de lIRC - Troubles hydroélectrolytiques. Hyperkaliémie. Hyponatrémie. Acidose métabolique - Surcharge hydrosodée OAP - Ostéodystrophie rénale - HTA - Surdosage médicamenteux 3. Optimiser la prise en charge des facteurs de risque vasculaire

NEPHROPATHIES VASCULAIRES -Cause croissante d IRT: 4 en 15 ans -Facteurs de risque d IRT:.Severite de l HTA et sa durée.Autres FdR CV -Heredité -Sexe(masculin) -Ethnie ( sujet noir 2/blanc) -Age (age moyen IRT:+10 ans en 15 ans) -Marqueurs de la nephropathie vasculaire:.Microalbuminurie.Proteinurie.Creatininemie ; Clearance glomerulaire (formule de Cockroft)

HTA RENOVASCULAIRE.1 à 5% des HTA.SAR uni ou bilaterale -Fibrodysplasie: 10% ( femme jeune) -Atheromateuse: 90%.Orientation: -hypokaliemie -IR -terrain vasculaire - OAP récidivant sur poussée d hta -SS abdomino-lombaire

HTA et NEPHROPATHIES -HTA: aggrave l evolution des nephropathies.Terrain genetique:antecedents familiaux d HTA accroit la prévalence de l IRT des nephropathies primitives (GN à IgA ;Diabete type I).HTA precose: risque evolutif accru vers l IRC -Benefice du traitement anti-HTA:.prouvé si IR rapidement evolutive ex:HTA maligne ; Diabete ….IRC: evolution freinée si niveau de TA plus bas ; plus net si proteinurie forte (>3g/j)

GLOMERULOSCLEROSE « Hyperfiltration glomerulaire ». HTA systemique HTA intraglomerulaire Hyperfiltration Alteration de la MBG.IRC = réduction nephronique Hyperfiltration des glomerules restant

IRC Ralentir la progression de lIRC facteurs de progression- HTA - Protéinurie 1. Traiter lHTA Cible TA < 130/80 mmHg si protéinurie > 1 g/24 heures : TA < 125/75 mmHg mais sujet âgé risque hypoTA orthostatique 2. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine. IEC. ARA II : diabétique de type II ou contre-indication aux IEC. IEC + ARA II (Cooperate) potentialisation de leffet anti-protéinurique

IEC et ARA II nécessitent une restriction sodée diurétiques autres anti-HTA 3. Mesures hygiéno-diététiques - Nacl < 6 g/24 heures (attention au sel de régime : K + ) - Protides 0,75 à 0,80 g/kg/jour + apports énergétiques 30 à 35 Kcal/kg/jour - Lipides - Tabac - Diabète Syndrome métabolique

MEDICAMENTS ET IRC Néphrotoxicité - Lithium - Anticalcineurines (ciclosporine, Prograf) - Antibiotiques (Aminosides, Vancomycine) - Anticancéreux (Cisplatine…) - Biphosphonates - Produits de contraste iodés Immunoallergie - AVK : Fluindione - AINS - Antibiotiques - IPP Aggravation fonctionnelle - Diurétiques - IEC - ARA II - AINS

MEDICAMENTS ET IRC Elimination rénale - Antibiotiques Aminosides Vancomycine lactamine Quinolone (Ofloxacine) - Antiviraux : Zovirax, Zelitrex… - Morphiniques et morphino-mimétiques - Antidiabétiques oraux - Sulfamides - Biguanides - Digoxine - bloquants

Blocage du SRA et REIN -Risque d IRA:.Stenose d artere renale: FSR et FF FG.Nephropathie vasculaire diffuse.Depletion hydrosodée Si creatininemie > 20 à 30% : arrêt des IEC ou ARAII

Remerciements de la FMC Dinan à Gérard CAM et Didier HAMEL Liens FMC DINAN: