PRISE EN CHARGE DU PREMATURE Docteur Florence MASSON

GENERALITES Collaboration multidisciplinaire : Avant la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme A la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme, équipe soignante Pendant l’hospitalisation : néonatologiste, équipe soignante, pédiatre A la sortie de l’hôpital : équipe hospitalière, pédiatre référent, PMI …

4 niveaux de PEC Niveau 1: Niveau 2 : Niveau 3 : Réanimation NN NN > 37SA sains, toujours avec la maman Niveau 2 : A: NN > 34SA, > 1800g, sans DR ni KTC B: NN > 32SA, > 1500g +/- VNI, KTC Niveau 3 : Réanimation NN

Immaturité biologique Thermorégulation Synthèse du surfactant Automatisme respiratoire Epithélium vasculaire Fonctions tubulaires rénales Immunité humorale et cellulaire Système de coagulation (synthèse de prothrombine à partir de la vit K) Glucuronoconjugaison hépatique de la bilirubine Synthèse d’EPO Digestion des graisses

A LA NAISSANCE Présence du pédiatre avant la naissance Matériel prêt et vérifié Prévention de l’hypothermie : Température de la salle > 24 °C Table de réanimation et incubateur préchauffé Sécher Mise dans un sac plastique (++ 1500g) Bonnet. Aspiration pharyngée et des choanes

EVALUATION INITIALE Score d’Apgar (à 1, 3, 5 et 10 min) Signes de détresse respiratoire : Score de Silverman Ventilation au masque +/- CPAP ou intubation Signes de choc (septique, hypovolémique,…)

SURVEILLANCE INITIALE EN REANIMATION Thermorégulation : (cf. fiche technique 1) Déséquilibre entre thermogénèse limitée et thermolyse intense Incubateur, avec autorégulation de la température et de l’humidité. L’hypothermie aggrave morbidité et mortalité Cardio-Respiratoire : (cf fiche technique 2) FC (Scope = 100-160 / mn). TA (TAM  AG). FR (40 / mn). Sa O2.

RESPIRATION En VS, LN ou CPAP : Intubé : Surveillance FR, SaO2, apnées Aspirations régulières et en cas de malaise Essai sevrage CPAP/LN puis LN/VS à adapter à la tolérance de l’enfant Intubé : MMH : Instillation de surfactant Surveillance FR, SaO2, paramètres du respirateur Confort Dysplasie bronchopulmonaire

CARDIOVASCULAIRE Hémodynamique : Choc septique, cardiogénique Tachycardie, bradycardie, troubles du rythme Persistance d’un canal artériel et sa tolérance Surveillance KTAO HTAP

ALIMENTATION (1) Entérale Précoce : Lait de mère (< 1500g) H2 – H4. têtée ou gavage gastrique. A partir de 34 SA, faire téter à la seringue. Lait de mère (< 1500g) Augmentation progressive selon tolérance digestive. Enrichissement en protides, sels minéraux, vitamines, fer.

ALIMENTATION (2) Parentérale Dès l’arrivée +++ KTVO ou VVP, éventuellement KTPC Préparation service ou PN Apports glucidique protidique et calcique à J1 Supplémentation progressive en lipides, vitamines, sels minéraux

ALIMENTATION (3) Surveillance digestive : Poids RG, vomissement Transit : premier méconium Abdomen: ballonnement, dépressibilité, sensibilité, circulation collatérale, tâche bleutée ECUN Poids Surveillance quotidienne initiale Perte de poids la première semaine de vie puis réascension pondérale Reprise du PN entre 10 et 15 jours

METABOLIQUE Troubles de la glycémie : Troubles de la calcémie Hypoglycémie (surtout si FDR) Hyperglycémie : risque de déshydratation Troubles de la calcémie Ictère : risque d’ictère nucléaire Insuffisance rénale : toxicité des médicaments, déshydratation Hyponatrémie : tubulopathie avec perte de sel, oedèmes par dilution

NEUROLOGIQUE Clinique : tonicité, réactivité, comportement, mouvements anormaux ETF régulières dont au moins 2 les 10 premiers jours de vie, puis 1 fois / semaine jusqu’à 3 à 4 semaines de vie puis autour terme corrigé HIV LMPV EEG réguliers dont le 1er dans la 1ère semaine de vie Convulsions Tracé de fond : maturité PPR Adaptée au terme de naissance

SENSORIEL Fond d’œil : Fonction auditive : PEA ou OEA Entre 4 et 6 semaines de vie A répéter jusqu’à vascularisation complète de la rétine Recherche de rétinopathie (attention à l’hyperoxie) Fonction auditive : PEA ou OEA Fonction visuelle : PEV

INFECTIONS (1) Prévenir plutôt que guérir Materno-fœtales : Prise en charge précoce +++ Antibiothérapie après prélèvements adaptée à la situation et au germe maternel éventuel Arrêt du traitement dès que possible

INFECTIONS (2) Tardives : Immunodépression par immaturité Présence de prothèses : cathéters, sonde d’intubation À suspecter devant toute dégradation clinique, Recrudescence des malaises Hyperglycémies Fréquence d’antibiothérapie probabiliste selon site suspecté de l’infection A arrêter dès que possible

CONFORT Hospitalisation = source de stress et d’agression multiples Diminuer les agressions (lumière, bruits, prélèvements,…) Prévenir la douleur : réassurance, saccharose, médicaments Installer dans un cocon Présence des parents au maximum

PREPARATION A LA SORTIE Elle s’anticipe et se prépare Nécessité d’une autonomie respiratoire, digestive et métabolique Prévoir le suivi de l’enfant après la sortie Préparer les parents