Philippe Vo Van Reims le 12.10.2007 Borréliose de Lyme. Philippe Vo Van Reims le 12.10.2007

Introduction Maladie bactérienne due à un spirochète Borrelia: burgdorferi, garinii, afzelii. Transmise par une piqûe de tique du genre ixode. 5000 à 10000 infection par an.

Epidémiologie La plus fréquente des zoonose de l’hémisphère nord. Incidence 5000 à 10000 par an. 9,4/ 100000 habitants (Alsace, Limousin+++) Etude clinique et sérologique + récente en alsace: 180 cas/100000 habitants La + forte incidence en europe centrale: Autriche et slovenie 100cas/100000 habitants

Vecteur. Tique ixode vivent dans les forets humides feuillues. 3 phases: larve, nymphe et adulte. Pour passer chaque stade nécessité d’un repas sanguin chez un animal infecté qui sert de réservoir pr borrelia. Rongeurs pr larve et nymphe; cervidé pr adulte. Homme=hote accidentel, généralement nymphe.

Passage de la bactérie de l’intestin de la tique vers la glande salivaire lors du repas sanguin. Transmission dépend du taux d’infestation et du temps de contact Risque existe dès la 1ère et maximal entre la 48ème et 72ème heure.

Activité saisonnière maximale au printemps et début de l’automne. Unimodale dans l’ouest de la France.

Agent pathogène

Paris, 13 décembre 2006 Patrick CHOUTET Borréliose de Lyme : démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives Paris, 13 décembre 2006 Patrick CHOUTET

Définitions 3 stades Primaire infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia Secondaire infection tissulaire focalisée (unique ou multiple) Tertiaire manifestation(s) focalisée(s) rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires

= exposition à piqûre de tique Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Diagnostic = exposition à piqûre de tique + manifestations cliniques Incubation 2-30 j Stade primaire Erythème migrant : macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge, ( 5 cm ) Régression spontanée 2-4 sem Reaction localisée possible des la piqure jusqu’à 2 jours, différent de eryth migrant disparaît, ne s’étend pas. EM: apparaît de qqs jours à pls semaines; lesion annulaire à centre pale, s’étendant sur pls semaines; Phase I pt s’accompagner d’arthromyalgies 12%et cephalés 9%; fébricule.

D. Lipsker

D. Lipsker

Formes multiples exceptionnelles en Europe D. Lipsker

The Nymphal Ixodes scapularis Tick (Panel A) and Various Erythema Migrans Lesions (Panels B, C, and D) Figure 1. The Nymphal Ixodes scapularis Tick (Panel A) and Various Erythema Migrans Lesions (Panels B, C, and D). Lyme disease usually begins with a slowly expanding skin lesion, erythema migrans, which occurs at the site of a tick bite. Panel A shows a tiny (1 to 2 mm in diameter), nymphal I. scapularis tick (arrow) attached near the neck of a child. Panel B shows a classic erythema migrans lesion (9 cm in diameter) near the axilla. The lesion has partial central clearing, a bright red outer border, and a target center. Panel C shows a pale, homogeneous erythema migrans lesion (12 cm in diameter) on the back of a knee. Panel D shows an erythema migrans lesion (10 cm in diameter) with a vesicular center on the back of a knee. In each instance, Borrelia burgdorferi was isolated from a skin-biopsy sample of the lesion. (Photographs provided courtesy of Dr. Vijay Sikand, East Lyme, Conn., and the SmithKline Beecham Lyme Disease Vaccine Trial.) Steere A. N Engl J Med 2001;345:115-125

Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade secondaire en l’absence de traitement Neuro-borrélioses (15%) Méningo-radiculites Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +) (C)) Arthrite (60%) Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou) Rarement Lymphocytome (7%) Troubles de conduction cardiaque (5%) Atteinte oculaire (1%) Neuroborreliose: manifeste par des douleurs de topographie radiculaire Resit aux antalgiques s’accompagnant de deficit moteur, ou sensitif ou diminution du ROT. Radiculite rare chez enfant, guérison spontanée en 6 mois Meningite lymphocytaire, plus fqt chez l’enfant: stt cphales fluctuantes et persistantes; peu de meningisme. Tous les nerfs craniens pt être atteint; sauf olfactif; VII le + fqt= 50% de PF de l’enfant.( 90% en suisse). Regresse en 2 mois. Myelite: 5% en tout, paraparésie+tb sensitif type proprioceptif ou urinaire. Encéphalite: IRM en T2: hypersignal de sub blanche et médullaire inconstante. TJs faire PL à recherche de meningite lymphocytaire sauf PF et séro + Cardite: 4 à 8 semaines 21 jours en moyenne apres EM. Malaise syncope rare; BAV asymptomatique. Alternance brady-tachycardie est Kiq Ophtalmologie: symptome non specifisue

Tous les nerfs craniens pt être atteint; sauf olfactif; VII le + fqt= 50% de PF de l’enfant.( 90% en suisse). Regresse en 2 mois. Arthrite: aigue évoluant / poussée, grosse articulation, genou; peut s’accompagner d’un epanchement articulaire. Evolution favorable chez l’enfant. Durée de l’arthrite augmente avec l’âge. Chez petit enfant dbt brutal et etat fébrile. NRS de 1 mois: arthrite pdt 4 semaines. Ado: 22 semaines.

Lymphocytome: lobule de oreille ch enfant ms aussi tronc, scrotum, visage, hélix. Nodule ou plaque infiltré indolore 1 à 5mm. Biopsie infiltratnodulaire dermiq+ follicules lymphocytaire B. Pt simuler un LNH D. Lipsker

Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade secondaire Rarement Lymphocytome (7%) Troubles de conduction cardiaque (5%) Atteinte oculaire (1%) Cardite: 4 à 8 semaines 21 jours en moyenne apres EM. Malaise syncope rare; BAV asymptomatique. Alternance brady-tachycardie est Kiq Ophtalmologie: symptome non specifique

Neuro-borréliose tardive Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade tertiaire Neuro-borréliose tardive Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C) Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques Acrodermatite chronique atrophiante Syndrome post-Lyme ? Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution (B) Neuroborréliose chronique: <10% des neuroborréliose. Délai>6 mois après piqûre. Encéphalomyélite chronique: médullaire: ataxie prorioceptive, tb urinaire, paraparésie; et encéphalitite déficit pyramidal, Sd cérebelleux, Tb cognitif. IRM; PL : Prot élevé, lympho élevé Polyneuropathie axonale sensitive: dysesthésie, diminution pallesthésie, abolition ROT, hypoesthésie thermo-algique Suisse: arthrite de enfant d’évolution bénigne. USA: arthrite chronique en cas d’absence de ttt ou Resistance des Abio des arthrite de la phase II. 5% des arthrite non traitée se complique d’arthrite chronique immunologique non traitée. Discordance clinique entre europe et USA lié à 2 type de borrélia différents. Sd post Lyme: maladie avec borrelia biologiquement documenté et correctement traité. N’est pas une infection active à Borrelia.

Comparison of Lyme Disease in North America and Europe and Asia Table 1. Comparison of Lyme Disease in North America and Europe and Asia. Steere A. N Engl J Med 2001;345:115-125

Détection d’anticorps Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ? Détection d’anticorps Dépistage : ELISA Confirmation : Western blot Autres Culture, PCR : laboratoires spécialisés Histologie Culture de liquide biologique ou e long 10 à 20 jours; 8 semaines pour conclure que c’est négatif Elisa: Ig M 4 à 6 semaines; Ig G 2à3 semaines + tard. Spec: 70 à 100%. Synthèse intra-thécale: rapport entre Ig G sérum et LCR. WB: spec minimale 95%

Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques (C) Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels Érythème migrant AUCUN examen AUCUN Neuro-borréliose précoce Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie Sérologie positive dans le LCR, parfois retardée dans le sang Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques Culture et PCR du LCR Séroconversion ou ascension du titre sérique des IgG Lymphocytome borrélien Aspect histologique du lymphocytome Sérologie positive (sang) Culture et PCR du prélèvement cutané Atteinte cardiaque Sur avis spécialisé EM : pas de séro car Sensibilité est de 50%.

Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques (C) Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels Arthrite Sérologie positive dans le sang à titre habituellement élevé (IgG) Liquide articulaire inflammatoire Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial Neuro-borréliose chronique Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques Culture et PCR du LCR Acrodermatite chronique atrophiante Aspect histologique évocateur Sérologie positive à titre élevé (IgG) Culture et PCR du prélèvement cutané Formes oculaires Sérologie positive Confirmation par avis spécialisé Sur avis spécialisé

Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication (C) Sujets asymptomatiques Dépistage systématique des sujets exposés Piqûre de tique sans manifestation clinique Érythème migrant typique Contrôle sérologique systématique des patients traités

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)   ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE ADULTE 1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours ou Doxycycline 100 mg x 2/j 2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours Blactamine, cycline et macrolide conne diffusion cut et articulaire. C3G bonne diffusion ds le LCR. Cycline: CI <8ans, grossesse, allaitement. Pas de diffrence significative entre 2 et 3 semaines. Accord professionnel: 2 sem de ttt si Em isolé; 3 semaines si signes associész car risq de dévolopper d’autres lesions tardives est multiplié / 2. Réaction de Jarix Herxeimer: aggravation transitoire des symptomes: ne pas arreter le ttt.

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B) ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE ENFANT   1re ligne < 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours > 8 ans ou Doxycycline 4 mg/kg/j en deux prises, maximum 100 mg/prise 2e ligne Céfuroxime-axétil 30 mg/kg/j en deux prises, maximum 500 mg/prise 3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise, maximum 500 mg/prise 10 jours FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE 1 g x 3/j 500 mg x 2/j à partir du 2e trimestre de grossesse 500 mg x 1/j Blactamine, cycline et macrolide bonne diffusion cut et articulaire. C3G bonne diffusion ds le LCR. Cycline: CI <8ans, grossesse, allaitement. Pas de différence significative entre 2 et 3 semaines. Accord professionnel: 2 sem de ttt si Em isolé; 3 semaines si signes associés car risq de dévolopper d’autres lesions tardives est multiplié / 2. Réaction de Jarix Herxeimer: aggravation transitoire des symptomes: ne pas arreter le ttt.

Traitement des stades secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme (C) Situations cliniques Options thérapeutiques 1re ligne 2e ligne Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j 14 à 21 jours ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j ou Ceftriaxone IV* 75 à 100mg/kg max:2 g/j Autres formes de neuro-borréliose dont PF avec méningite Ceftriaxone IV 2 g /j 21 à 28 jours Pénicilline G IV 18-24 MUI/j ou Doxycycline PO 200 mg/j Arthrites aiguës Amoxicilline PO 1 g x 3/j Arthrites récidivantes ou chroniques 30 à 90 jours ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j TTT non antibiotique: en cas de PF pas de bénéfice d’une corticothérapie associé.

Suivi Stade primaire Clinique Évolution possible > un mois Stades secondaire et tertiaire Plusieurs semaines Pas de contrôle sérologique Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de l’antibiothérapie

Éviter le contact avec les tiques Prévention primaire Éviter le contact avec les tiques Information du public, des sujets exposés et des professionnels de santé (C) Risque et modalités de transmission de Borrelia Phases de développement des tiques et modalités d’extraction Manifestations cliniques Possibilités de prévention et de traitement

Prévention primaire en zone d’endémie Protection mécanique vêtements longs et fermés (C) Répulsifs cutanés sauf enfant < 30 mois DEET, IR 35/35, citrodiol (C) Femme enceinte : IR 35/35 Répulsifs vestimentaires (C) Perméthrine (sauf jeune enfant) CI < 30 mois car immaturité de la barrière hémato-céphalique, et du système enzymatique, absence de donnés expérimentale chez le jeune animal.

Prévention secondaire Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques Examen minutieux du revêtement cutané (C) Extraire la tique par une technique mécanique (risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B) Éviter les substances « chimiques » (C) (risque de régurgitation) Désinfecter le site de la piqûre Surveiller la zone pour dépister un érythème migrant

EXTRACTION D’UNE TIQUE Prendre une pince ou tire tique: traction perpendiculaire avec rotation ds le sens anti-horaire, ne pas arracher la tête O. Patey

Prévention secondaire en zone d’endémie antibioprophylaxie ? L’antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n’est pas recommandée Risque élevé piqûres multiples long délai d’attachement fort taux d’infestation des tiques Modalités Doxycycline PO : 200 mg monodose (A) Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j (B)

Prévention secondaire en zone d’endémie antibioprophylaxie ? Situations particulières (C) Femme enceinte Amoxicilline PO : 3 g/j 10 j Enfant âgé < 8 ans Amoxicilline PO : 50 mg/kg/j 10 j Immunodéprimé Amoxicilline PO : 3 g/j 10 – 21 j Doxycycline PO : 200 mg monodose

Conclusion. Maladie pas rare Diagnostic clinique pas évident.